牛爱琴，杨苗苗，朱冰，王艳春，竞柏松

（河南省商丘市第一人民医院，河南 商丘 476100）

0 引言

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是代表医师诊断及治疗疾病的原始记录，是医学教育和科研的重要材料，因此病历的规范化书写，会对病历整体的参考价值造成严重影响[1-2]。尤其是在妇科的病历书写过程中，由于妇科属于大外科系统，同时又涉及到人体内科系统的诊疗，因此在实际的妇科规培过程中，指导教师对进行规培的住院医师主要是手术及技能操作方面的培训练习，病历书写方面多轻易带过，未有效指导规培生规范化书写病历，则一旦发生医疗纠纷，医师的病例书写情况会对事件发展造成严重影响[3-4]。因此为提升妇科住院医师病历规范化书写培训效果，本研究拟采用分层分级培训新模式对其进行培训练习。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2019年1月至2020年12月来河南省商丘市第一人民医院妇科规培轮转学习的20名住院医师作为研究对象，并按随机分组方式，将2020年1~12月10名分为纳入构建模型组，2019年1~12月10名分为非纳入构建模型组，通过应用统计学对比分析两组住院医师年龄、性别组成等基本资料，结果显示差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，详情如表1所示。纳入标准：①经核查，本研究中所有研究对象均为妇科规培轮转学习的住院医师；②研究选择的所有研究对象均自愿签字同意，并经由医学伦理委员会同意。排除标准：①研究对象非妇科规培轮转学习者；②研究对象年龄不在20~32岁。

表1 纳入构建模型组和非纳入构建模型组基本资料的对比

1.2 方法。非纳入构建模型组采用常规病历规范化书写培训模式，即由指导教师对进行规培的住院医师进行病历书写理论知识方面的讲解，包括告知其相关资料填写方式、病历内涵书填写方式，并在基础理论讲解后，让住院医师自行进行病历书写方面的练习，最后对其病历书写情况进行考核。纳入构建模型组采用分层分级培训新模式，培训方式如下。

本组是在常规病历规范化书写培训基础上，对培训对象、培训方式进行分层、分级式培训练习。因此，首先需对培训对象进行分层：

（1）带教老师的培训，提高带教老师对病历书写重要性的认识，组织带教老师学习《病例书写规范》的要点，做到有的放矢。

（2）规培学员的培训，规培学员因培训时间的长短差异，存在水平差异。从病历书写的格式、逻辑性、内涵等方面对住院医师进行阶梯式培训与考核，避免对不同年资的住院医师“一视同仁”。具体分为：①第一年住院医师的培训应着重于病历书写的基本规范、基本规则的渗透、电子病历时限性的要求、病历内容方面对疾病的分析及治疗方案的选择有基本的解释，打好基本功；②第二年住院医师培训除了对病历内容进行更深层次的理解外，更强调住院医师对疾病的发生发展、诊断及治疗的过程有一个整体的认识，病历更加具备理论依据，更多的有自己思考的内容；③第三年住院医师，已能熟练地解决临床常见的基本工作，更应该重视不同疾病目前最新诊疗常规及研究现状，阅读国内外文献，进一步开拓视野。

（3）总结分层模型运行中产生的问题，优化模型的运行，正反馈作用于系统，达到更优的培训结果。其次，对培训方法进行分级：①第一级培训：岗前培训，在规范化培训的住院医师进入临床科室工作之前，集中进行病历规范化书写的岗前培训，强调病历书写的重要性，建立对病历书写的正确认识；②第二级培训：工作中再培训，带教老师对自己的带教学员书写的病历进行逐字逐句的修改，对于常见的、普遍的错误进行汇总指导，同时在科室层面发现问题，进行病历书写的再培训；③第三级培训：病案室质量管控，病案室对科室上交的病历进行最后的质控，对不规范书写或有书写错误的地方会反馈回科室，科室内部会组织再次培训。

1.3 观察指标

（1）统计分析两组住院医师的培训结果，包括统计在培训前、培训后这两阶段，两组住院医师的采集和书写病史能力、病例分析能力、临床基本操作能力、实施全面体格检查能力评测结果，即利用本院自制规培调查量表，对进行规培的住院医师进行病历书写、病案分析、实操、体格检查这四大方面的评估，各项共计100分，分数越高，住院医师相关能力越强，以分析对比不同规培方式对住院医师综合能力的影响。

（2）统计对比两组住院医师培训前后的PDQI评分，及利用医生文件质量标准（Physician Documentation Quality Instrument，PDQI）量化表，对住院医师进行病历规范化书写培训情况的评估，共计100分，分数越高，住院医师的病历规范化书写情况越佳，以分析对比不同培训方式对住院医师病历规范化书写培训情况的正面影响。

（3）统计对比两组住院医师的规培情况，包括统计在培训过程中能保持良好学习兴趣、良好学习积极性、良好参与度的医师人数，以分析对比不同培训模式对住院医师规培学习状态的正面影响。

1.4 统计学分析。使用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，使用t和“±s”表示计量资料，使用χ2和%表示计数资料，P<0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院医师的培训结果对比。相比于非纳入构建模型组，纳入构建模型组住院医师经培训后的采集和书写病史能力、病例分析能力、临床基本操作能力、实施全面体格检查能力的评分更高。数据对比差异有统计学意义（P<0.05），详情如表2、表3所示。

表2 两组住院医师采集和书写病史能力、病例分析能力的评分对比（±s，分）

表2 两组住院医师采集和书写病史能力、病例分析能力的评分对比（±s，分）

组别 例数 采集和书写病史能力 病例分析能力培训前 培训后 培训前 培训后纳入构建模型组 10 90.03±2.5697.94±2.6892.84±2.0196.11±2.84非纳入构建模型组 10 90.07±2.5994.85±2.6192.87±2.03 91.15±2.09 t - 0.036 2.612 0.033 4.448 P - 0.973 0.018 0.974 0.001

表3 两组住院医师临床基本操作能力、实施全面体格检查能力的评分对比（±s，分）

表3 两组住院医师临床基本操作能力、实施全面体格检查能力的评分对比（±s，分）

组别 例数 临床基本操作能力 实施全面体格检查能力培训前 培训后 培训前 培训后纳入构建模型组 10 85.32±2.44 95.84±2.88 89.95±2.12 97.85±2.85非纳入构建模型组 10 85.29±2.42 90.05±2.57 89.91±2.11 94.99±2.78 t - 0.028 4.744 0.042 2.272 P - 0.978 0.001 0.967 0.036

2.2 两组住院医师培训前后的PDQI评分对比。相比于非纳入构建模型组，纳入构建模型组住院医师经培训后的PDQI评分更高。数据对比差异有统计学意义（P<0.05），详情如表4所示。

表4 两组住院医师培训前后的PDQI评分对比（±s，分）

表4 两组住院医师培训前后的PDQI评分对比（±s，分）

组别 例数 培训前 培训后纳入构建模型组 10 87.54±2.23 97.95±2.99非纳入构建模型组 10 87.61±2.27 93.85±2.78 t-0.070 3.176 P-0.945 0.005

2.3 两组住院医师的规培情况对比。相比于非纳入构建模型组，纳入构建模型组住院医师在培训过程中有良好学习兴趣、良好学习积极性、良好参与度的人数更多。数据对比有统计学差异（P<0.05），详情如表5所示。

表5 两组住院医师的规培情况对比[n（%）]

3 讨论

规培即住院医师规范培训，是提升住院医师临床能力，提升医疗质量的重要举措，在这一规范培训过程中，病历书写是普通专科培训的基本内容，也是住院医师必须掌握的基本临床技能，通过良好地、规范化地病历书写，能有效体现医师对患者的检查、诊断及诊疗情况，能提升患者各阶段的康复状况，能为后续的医学教育和科研提供重要依据[5-6]。

因此为进一步加强妇科住院医师的病历规范化书写培训效果，本研究拟采用分层分级培训新模式对其进行规培[7-8]。在本研究中，通过常规病历规范化书写培训同分层分级培训新模式间对比可知，接受分层分级培训新模式培训方式的住院医师，其采集和书写病史能力、病例分析能力、临床基本操作能力、实施全面体格检查能力的评分更高，PDQI评分更高，能在培训过程中保持良好学习兴趣、良好学习积极性、良好参与度的人数更多[9-10]。这主要是由于同常规培训方式相比，分层分级培训新模式培训方式从培训对象、培训方法这两方面进行了分层、分级，并按各层、各级具体教学情况，制定有效针对性的培训方案，最终达“因材施教”的教学目的[11-12]。如在第一年住院医师的培训中，就可以以疾病为中心，针对某一类妇科疾病，指导住院医师进行病历书写，并规范主诉、现病史、病情发展与变化、既往史、体格检查等方面的书写情况，确保住院医师在第一次病历书写培训中，就能知晓规范的病历书写模式[13-14]。同时加强线上电子病历书写练习，以改善手写字体不规范、难以认清字体等问题，且可将书写优秀或存在明显错误的住院医师所写病历放在医院内部官网中以供参考，以促进住院医师病历书写的规范化[15]。

综上所述，将分层分级培训新模式应用到妇科住院医师病历规范化书写培训中，能提升住院医师病历书写的规范程度，能提升住院医师的体格检查能力及实操能力，具有较高应用价值。