詹长春，黄晶晶

(江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013)

社会医疗保险欺诈骗保行为(以下简称“医保欺诈行为”)是一个全球普遍存在的严重问题，许多国家深受其害。据医疗保险反欺诈国际组织(Global Health Care Anti-fraud Network, GHCAN)估计，各国每年因医保欺诈导致的损失总计约为2600亿美元，相当于全球卫生支出的6%；来自美国反保险欺诈联盟(Coalition Against Insurance Fraud, CAIF)的数据显示，美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈产生的[1]。根据国家医疗保障局2019年医疗保障事业发展统计快报公开的数据显示，2019年全国各地查处违法违规违约医药机构26.4万家，处理违法违规参保人员3.31万人，全年共追回欺诈骗保资金115.56亿元。医保欺诈行为已威胁到医保基金的安全。基于此，本文采用分层随机抽样的方法，在江苏地区选取苏南的无锡市、苏中的泰州市、苏北的淮安市作为样本地区(由于医保欺诈骗保是一个较为敏感的负面问题，文中的三个样本地区随机以A市、B市和C市代替)，于2020年9月-10月现场调研，通过调查表和相关管理人员访谈的形式收集到各地医疗保险欺诈骗保数据资料，为优化医保欺诈行为监管体系提供数据支撑。

1 医保欺诈行为监管体系的理论架构

关于医保欺诈行为监管体系，目前学术界还没有权威的界定，但总体而言，任何监管体系都离不开监管主体及监管客体，而监管手段就是使监管主体更恰当地作用于监管客体，实现预期的监管目标[2]。在协同治理视角下，行业协作、社会参与等反馈机制，也是医保欺诈行为监管体系重要的构成要素，从而与前三个要素相辅相成、共同构成“四维一体”的医保欺诈行为监管体系[3]，具体架构见图1。……