张燕星，吕浩北，黄冬梅，赵志国★，陈盟

（1.承德医学院，河北 承德；2.承德市中心医院，河北 承德）

0 引言

随着经济水平的进步，各种新兴医疗技术在提高治愈率的同时，院内感染的风险也在逐步上升[1]，医院呼吸内科感染率较高，治疗周期长，临床抗菌药物使用难度大，因此及时准确的病原菌鉴定及同源性分析对临床优化抗菌药物至关重要。本研究通过收集2020年11月至2021年3月呼吸内科住院患者检出的病原菌，监测其分布及同源性，旨在发现耐药菌株的传播情况，为临床合理用药提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源

选取2020年11月至2021年3月我院呼吸内科住院患者分离病原菌，剔除同一患者分离的重复菌株，获得目的菌株89株。

1.1.2 仪器与试剂

VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及药敏分析系统，VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统，基质液：VITEK MS-CHCA；培养基（郑州安图生物）；质控菌株：大肠埃希菌ATCC 8739、ATCC 25922（卫生部临检中心）。

1.2 实验方法

1.2.1 耐药检测

按照《全国临床检验操作规程》进行实验，采用VITEK MS RUO模式鉴定病原菌，药敏试验采用MIC或K-B法，按照美国临床实验室标准化研究所最新标准进行药敏结果判定（CLSI M100-ED29）。

1.2.2 质谱鉴定及同源性分析

接种环挑取单个菌落，均匀涂在靶板上，立刻加1 μL的CHCA基质液，干燥后应用VITEK MS RUO模式对目的菌株进行鉴定，利用SARAMIS软件分析其同源性。

1.2.3 病原体耐药表型

对CRKP行mCIM和eCIM实验。mCIM：取待测菌株1 μL接种TSB肉汤试管中，涡旋15 s，放入10 μg美罗培南纸片，35 ℃孵育4 h，取出纸片放入ATCC 25922涂布的MH培养基上，35 ℃孵育18 h，量取抑菌圈直径。eCIM：于TSB肉汤试管加0.5 M EDTA20 μL，其余步骤与eCIM一致。具体结果按照2020版CLSI M100进行分析。

1.3 统计学分析

应用WHONET 5.6和SPSS 26.0进行统计学分析，计数资料通过χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

2020年11月至2021年3月我院呼吸内科送检合格标本375株，检出病原菌89株，其中肺炎克雷伯氏菌25株。送检主要标本为痰标本，占比82.02%，各标本之间进行卡方检验，P＞0.05，差异无统计学意义，见表1。

表1 标本分布（n,%）

2.2 药敏实验结果

根据药敏结果将KPN分为野生型9株，CRKP型14株，ESBL型2株。野生型哌拉西林耐药率为6.7%，ESBL型头孢吡肟耐药率为23.5%，CRE替加环素耐药率为7.9%，三个类别卡方检验除哌拉西林和庆大霉素外，其余药物P＜0.05，见表2。

表2 肺炎克雷伯氏菌耐药率（%）

2.3 病原菌耐药表型

mCIM和eCIM实验显示，产金属酶有9株，产丝氨酸酶5株。

2.4 同源性分析

根据质谱仪建库标准，质谱相似性需达到70%以上，因此该实验以聚类分析结果中纵坐标0.7为差异水平，肺炎克雷伯氏菌可分为5个质谱型别，见图1。

图1 肺炎克雷伯氏菌树状图

3 讨论

基质辅助激光解析电离飞行时间质谱技术作为一种新型微生物鉴定方式，目前已经广泛应用于临床诊断、院感检测中[2]，可以对肺炎链球菌、阴沟肠杆菌等病原菌进行同源性分析[3-4]。2020年CARSS网显示，CRKP检出率持续上升，死亡率高达6.16%，显然已经成为临床上高度重视的病原菌。

本实验病原菌KPN检出最多，送检标本中痰标本占比最大，各标本之间进行卡方检验，P＞0.05，差异无统计学意义，暂不能说明病原菌检出与否与送检标本类型有关。根据KPN药敏结果，将25株KPN分为野生型、ESBL型、CRKP型，其中CRKP检出最多。卡方检验结果显示，除哌拉西林和庆大霉素外，其他药物之间存在差异。野生型大多数抗菌药物均较敏感，ESBL型氨基糖苷类、酶抑制剂耐药率较低，CRKP型对复方新诺明和替加环素耐药率较低；临床可以根据药敏分型使用适合的抗菌药物，降低药物选择性压力。mCIM和eCIM实验显示，产金属酶9株，占比36%，丝氨酸酶5株，占比20%，与宋静等[5]研究相比我院产金属酶菌株较多，可能与地区流行菌株及用药习惯等因素有关。

根据建库标准，以纵坐标0.7差异水平，可以将KPN分为5个质谱型别，药敏表型和质谱分型两者进行比较，CRKP型集中一个质谱分型中，而野生型和ESBL型则散在分布，这说明质谱分型和药敏分型存在部分相似，也存在不同，可以对CRKP菌株进行同源性分析，追踪传染源。李鑫等[6]研究发现SARAMIS相对值＞85%可以认定为同一型别，本研究显示8株肺炎克雷伯氏菌具有一定的同源性，有研究表明吸痰造成的气溶胶会造成空气环境污染[7]，通过医护人员手或器械与患者交叉传播，该实验结果提醒我院呼吸内科应注意病房空气、呼吸机等消毒，避免耐药病原菌的传播。

因为技术和资金等原因，本实验未对KPN进行分子学研究；同时本实验收集菌株数量较少，应扩充菌株数量，进一步明确病原菌的亲缘关系。