向永涛，甘 兵，赵 亮

（1.宜昌市点军区人民医院超声科，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市伍家医院功能科；3.宜昌市优抚医院药剂科）

乳腺癌为常见恶性肿瘤，多发于女性，发病率呈逐年增高趋势，且呈向低龄化发展，对女性生命健康造成严重威胁。乳腺癌中以腋窝淋巴结转移最为常见，对腋窝淋巴结性质进行准确判断在确定临床分期、选择治疗方案及判断预后中极具指导意义[1]。前哨淋巴结活检是乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断之金标准，但其具有明显创伤，难以作为常规检查手段。彩色多普勒超声为无创检查方法，在淋巴结转移临床诊断中常用，但在判断转移数量较少、分布位置较深的淋巴结时其准确性则较难保证[2]。随着超声诊断技术近年的不断发展，剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）技术开始在多种肿瘤淋巴结性质的鉴别诊断中取得应用[3～5]。由于转移性淋巴结与阴性淋巴结存在硬度差异，因此SWE技术对于淋巴结性质具有鉴别价值[6]，但SWE联合常规彩色多普勒超声能否提高淋巴结转移的诊断效能目前国内还鲜有报道。基于此，本研究回顾性分析110例乳腺癌患者临床资料，以探究彩色多普勒超声联合SWE技术用于鉴别乳腺癌腋窝淋巴结良恶性价值，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018-07~2020-06在我院经病理证实的乳腺癌女性患者110例（共110个腋窝淋巴结）。纳入标准：（1）术前行常规彩色多普勒超声检查及SWE检查，结果清晰完整；（2）行手术治疗，病理结果完整；（3）术前无内科治疗、放/化疗治疗史。排除标准：（1）液化坏死的淋巴结；（2）多个淋巴结融合；（3）影像图像质量差者；（4）临床资料不全者。患者年龄26~76（49.12±7.36）岁，其中浸润性小叶癌5例，髓样癌9例，非浸润性导管癌14例，浸润性导管癌82例。转移性淋巴结59例（恶性组），非转移性淋巴结51例（良性组）。本研究获得伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法

患者采取仰卧位，双手上举，充分暴露乳房及腋窝。采用Supersonic AixPlorer彩色多普勒超声诊断仪（L15-4线阵探头，4~15MHz）。常规超声多切面扫查乳房各象限及腋窝淋巴结，记录淋巴结长径（L）、短径（S）、L/S、形态、边缘、内部回声情况、钙化情况及淋巴门是否消失。彩色多普勒超声观察淋巴结血流情况，统计血流分型（是否为淋巴门型）。然后启动SWE模式，探头贴近皮肤，并垂直皮肤，设置采样框，选择合适图像，并待图像稳定后、保存图像。勾画感兴趣区（避开胸部肌肉、腋窝血管），测定杨氏模量（Young’s module，YM），连续测量3次取平均值。

1.3 病理诊断

根据细胞学检查结果是否发生腋窝淋巴结转移分别实施腋窝淋巴结清扫术或前哨淋巴结活检。根据切片检查结果是否存在转移分别实施腋窝淋巴结清扫术或不实施。腋窝淋巴结清扫术后标本进行石蜡切片检查。腋窝淋巴结性质诊断金标准以淋巴结清扫术后切片检查结果与前哨淋巴结活检术切片检查结果为准。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 乳腺癌腋窝淋巴结常规彩超与SWE图像表现

乳腺癌腋窝淋巴结彩色多普勒超声及SWE声像图（见图1、2）。与非转移淋巴结相比，转移淋巴结结构、层次明显破坏，正常扁椭圆形丧失，体积明显增大，L/S值明显减小，边缘模糊。部分淋巴门丧失，周围皮质可见较多异常回声区，中心髓质的回声区模糊。转移性淋巴结的多普勒血流分布紊乱，正常中央型血管分布特征丧失，内部及周边有丰富血流信号（见图1a、1b）。非转移性淋巴结质地较软，SWE图像呈均匀黄色，与周围组织差别不大；转移性淋巴结质地偏硬，SWE图像中部呈红黄色，转移性淋巴结及周围组织均被覆盖（见图2a、2b）。

图1 乳腺癌腋窝转移淋巴结与非转移淋巴结的彩超图像

图2 乳腺癌腋窝转移淋巴结与非转移淋巴结的SWE声像图

2.2 恶性与良性淋巴结组超声、SWE参数比较

恶性淋巴结组在L/S值≤2、形态不规则、淋巴门消失、非淋巴门型血流等比例以及YM值均较良性淋巴结组更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。而两组在其他超声参数的比较差异均无统计学意义（P>0.05）（见表1）。

表1 恶性组与良性组超声、SWE参数比较

2.3 常规彩超与SWE对乳腺癌腋窝淋巴结的诊断效能

以术后病理结果为金标准，常规彩超在诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别为79.66%、72.55%、76.36%；SWE在诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性、准确性分别88.14%、80.39%、84.55%；SWE各项诊断效能均高于常规彩超，但差异无统计学意义（P>0.05）（见表2~4）。

表2 常规彩超诊断与术后病理结果对照

2.4 各参数联合应用对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断效能

利用Logistic回归模型构建常规超声、SWE联合诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的拟合方程Logit（P）=-4.256＋2.136×L/S值≤2+1.241×形态不规则+3.864×淋巴门消失+2.141×非淋巴门型血流+0.214×YM值。根据该模型得出的预测概率，行ROC曲线分析，其曲线下面积为0.945，大于YM值的曲线下面积0.863，差异有统计学意义（Z=2.411，P=0.041<0.05）。联合诊断的敏感度为77.12%，特异度为86.59%（见图3、表5）。

表3 SWE诊断与术后病理结果对照

表4 常规彩超与SWE对乳腺癌腋窝淋巴结的诊断效能

表5 YM值及联合模型对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断效能

图3 YM值及联合模型诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

既往研究证实[7]，影响乳腺癌患者预后的独立因素包括腋窝淋巴结转移，淋巴结转移者死亡风险相比非淋巴结转移者增大约5倍。因此，准确判断腋窝淋巴结性质有着重要指导意义[8]。彩色多普勒超声是诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的常用检查方法，其不仅能够清晰显示肿瘤形态、大小、边界、回声及钙化情况，还可评估组织血流情况，从而有助于诊断腋窝淋巴结转移；但其对转移数量较少、分布位置较深的淋巴结难以做出准确判断[9]。SWE是一种新型超声诊断技术，近年研究发现，其可获取病变组织的弹性值并据此进行腋窝淋巴结性质的鉴别[10]。但目前关于SWE应用于乳腺癌腋窝淋巴结性质诊断的文献报道尚少见。为此，本研究以术后病理作为金标准，评价常规彩超、SWE诊断乳腺癌腋窝淋巴结良恶性的效能，为临床诊断提供参考。

本研究110例患者，恶性淋巴结组患者共59例，占比53.64%，良性淋巴结组患者共51例，占比46.36%，且恶性淋巴结组在L/S值≤2、形态不规则、淋巴门消失、非淋巴门型血流等比例以及YM值上均较良性淋巴结组更高。这与周成香等[11]研究结果类似。尽管转移淋巴结与非转移淋巴结在常规彩超声像图特征上存在差异，但是仅凭这些超声特征诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感性、特异性不高。张琼等[12]研究显示，常规彩超在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的敏感性、特异性分别为81.00%、79.45%。本研究显示，常规彩超诊断的敏感度为79.66%，特异性为72.55%，也提示常规彩超对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断效能有限。

SWE可提供病灶组织硬度信息并以YM值量化，从而诊断淋巴结性质，可提高诊断的客观性[13，14]。转移淋巴结质地偏硬，有着更高的弹性成像评分，SWE图像呈红色和黄色区域[15]。本组乳腺癌患者转移淋巴结的SWE声像图呈红黄色，而非转移淋巴结呈蓝色，且转移淋巴结的组织硬度参数YM值高于非转移性淋巴结，这与Tourasse等报道一致。Dietrich等研究报道，SWE在颈部淋巴结良恶性鉴别中有较高价值。李程等也指出，应用SWE技术在乳腺癌患者腋窝淋巴结转移诊断中重要作用。本研究显示，SWE诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的敏感度为88.14%，特异度为80.39%，均高于常规彩超，但可能由于样本量较小，未体现出统计学意义。这也证实了SWE在乳腺癌腋窝淋巴结性质鉴别诊断中的重要价值。

为进一步提高乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断准确性，本研究选取与淋巴结转移密切相关的超声参数，包括L/S值≤2、形态不规则、淋巴门消失、非淋巴门型血流以及YM值，利用Logistic构建联合预测模型用于诊断，结果显示，各参数联合应用于诊断的敏感性、特异性分别77.12%、86.59%，在保证相当敏感度的同时明显提高了特异度，与罗海愉等报道类似，这说明SWE联合彩超能够进一步提高乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断能力。

综上，SWE可提供病灶组织的硬度信息，在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中有重要价值。彩色多普勒超声联合SWE可提高乳腺癌腋窝淋巴结良恶性鉴别诊断的敏感性、特异性、准确性，值得临床参考。本研究样本量较小，仍需扩大样本量进一步验证。