高海燕

（内蒙古兴安盟人民医院，内蒙古 兴安）

0 引言

血液灌流是抢救急性药物、毒物中毒的有效方法。是将患者的血液引出体外并经过具有广普解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化方法。血液灌流的必备条件之一是建立有效的动脉血管通路。动脉血管通路可将血液引出体外，根据时间长短分为临时性血管通路和永久性血管通路[1]。临时性血管通路是指能迅速建立并立即使用的血管通路。临床上建立临时血管通路往往采取直接穿刺法和静脉导管法，护士不能独立操作静脉导管法，但可以独立操作直接穿刺法。笔者所在医院的科室采用了直接穿刺法并选用了两种不同材料的穿刺针进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年2 月至2018 年10 月，笔者所在医院科室收治的197 例血液灌流中毒患者临床资料进行分析，其中137 例采用深静脉穿刺法，60 例采用直接穿刺法。中毒患者中有机磷中毒75 例，鼠药中毒34 例，百草枯中毒28例，酒精中毒10 例，镇静药类中毒31 例，其他类19 例。

1.2 直接穿刺材料与方法

（1）材料：16G 套管针、16G 钢针、碘伏，棉签，无菌手套，胶布、创可贴、治疗巾、一次性5ml 注射器1 个、一次性输血器1 个、无菌剪子1 把。

（2）套管针制作：戴无菌手套用无菌剪子剪掉16G 钢针的针头，将无菌输血器的小接头剪下，用小接头连接套管针及剪掉针头的钢针剩余部分，并用5ml 注射器连接于末端。

（3）穿刺方法：患者取平卧位，穿刺上肢平放外展，自然放松，穿刺部位下方铺无菌治疗巾，以穿刺点为中心，常规消毒穿刺部位，消毒面积8cm2，取下套管针的帽，左手食指在肘窝上2cm 处摸到波动的肱动脉，右手持套管针的针柄，在距肱动脉波动明显处0.5cm 处进针，进针角度根据局部脂肪厚度决定，打开穿刺针上的夹子，见回血通畅时右手固定针柄左手将软管送入血管，在肱动脉上方5cm 处绑止血带，取下套管针的针芯，再将其余部分紧密连在一起，夹住夹子，松开止血带，用胶布固定穿刺针，针眼处用创可贴覆盖。

1.3 深静脉穿刺材料与方法

（1）材料：一次性深静脉穿刺包。

（2）方法：深静脉置管穿刺部位有颈内、锁骨、股静脉等，但一般情况下选择股静脉。①病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°。②右手刺穿刺针，在腹股沟韧带下2-3cm 股动脉内侧，与皮肤呈30°-45°经选定穿刺点。③建立消毒区，根据无菌操作程序进行局部消毒，铺无菌巾。④检查深静脉导管是否完好。⑤静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉，观察回血，确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。⑥见静脉回血后，将针头略推进，以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。⑦左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝。⑧固定导丝，退出穿刺针。⑨沿导丝置入血管鞘，扩张穿刺通道后退出。⑩沿导丝置入深静脉导管，退出导丝。用低浓度肝素液冲洗导管（先回抽血液排进空气）连接输液系统及导管，用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点，局部压迫24h。

2 结果

表1 列出了笔者所在医院的科室2015 年2 月至2018年10 月穿刺方法使用情况。经统计证明，采用深静脉穿刺的比重逐年提高，在2018 年甚至完全没有采用直接穿刺法。

表1 2015 年2 月至2018 年10 月穿刺统计情况

3 讨论

3.1 直接穿刺

成人16G 的套管针和普通留置针各一根，静脉穿刺选肘中静脉、大隐静脉动脉穿刺选足背动脉、桡动脉既快捷又经济，操作简单，并发症少，主要用于临时性的穿刺置管，设备简单，操作容易。

直接穿刺法的优点：费用低，无重复循环，不易感染，治疗结束后患者活动不受限，护士可以独立操作。

3.2 深静脉穿刺

深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，血液灌流治疗主要采用股静脉穿刺插管方法。其优点在于，能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小。便于反复多次血液灌流。

股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，便于消毒和固定，护理方便，血流量丰富，血液灌流后监测CVP，次日有必要时直接连接血液灌流器进行治疗。对重度药物中毒患者进行股静脉穿刺置管术结合血液灌流治疗，对医护人员来说操作方便简单，对患者来说能够减轻痛苦（可以连续多次进行血液灌流），起到良好治疗效果，值得推荐使用。

颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管在血液灌流治疗急性中毒中的血流稳定性、治疗时间和临床症状改善时间、根据各指标可以反复的血液灌流和及时治疗的优势、结论减少血液灌流治疗急性中毒的不良反应，提高治疗效果，推广应用血液灌流治疗急性中毒的首选血管通路[2]。导管置入的弊端在于费用高、有重复循环，易感染，患者活动受限，并发症多，且护士不能独立操作。

3.3 总结

笔者科室自2004 年引进血液灌流器以来，科室医疗护理人员逐渐熟悉培训操作流程，了解掌握适应证和禁忌证，严密观察病人的生命体征，避免术前、术后并发症的发生，能熟练地完成本项技术。

（1）急性轻、中度中毒患者在临床上通过洗胃、利尿、导泻、补液、促进毒物排泄方法对症处理，大多数患者生命都可以得到挽救。但急危重及中毒物不明确或无特效药对症治疗的患者，如果仍采取上述措施，将会导致患者病死率较高。笔者所在科室2015 年2 月至2018 年10 月对197 例重度中毒患者在常规诊疗基础上给予血液灌流治疗效果较好。

（2）血液灌流治疗时，通过急诊科全体医护人员的努力，将患者循环稳定，在建立人工辅助呼吸等治疗措施的前提下，进行床旁血液灌流，从而尽最大可能挽救患者生命。

（3）为中毒患者采取血液灌流治疗后，需要注意几个护理问题：做好患者的思想工作，加强与患者沟通，消除其恐惧心理，增强治疗信心，使其积极配合治疗；严密观测患者生命体征的变化，定时测量血压；保持体外循环通畅，严密观察肝素抗凝情况和反跳现象；严格执行无菌操作，防止感染。