练宗沛，姚红艳，胡成华，李孝先，刘晓柳*

(1.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430065；2.协和武汉市红十字会医院，湖北 武汉 430015；3.武汉市江汉区前进社区卫生服务中心，湖北 武汉 430022；4.湖北省中西医结合医院疼痛科，湖北 武汉 430015)

0 引言

人体的运动系统是由骨骼、关节和软组织构成的。软组织是运动系统的动力结构，其包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带、软骨、滑膜、滑膜囊、脂肪球、脂肪垫、纤维膜、纤维管以及血管神经等结构[1]。软组织损伤属于西医疼痛专科、中医筋伤科和中西医结合颈肩腰腿痛专科的治疗和研究范围[2]。软组织损伤作为运动损伤的重要组成部分，是现阶段临床研究的热点与重点。目前针对软组织损伤的治疗方法较多，有中医传统的针灸、火罐、推拿，也有西医的理疗、体疗康复、高端微创介入术及骨外科的手术治疗，研究的深度和广度可谓与时俱进、硕果累累[3]。本文旨在研究探讨软组织损伤快速、高效、安全、经济、简洁的治疗方法，采用注射治疗、针刀松解及联合治疗的方案，以期为临床治疗软组织损伤疾病提供启迪与帮助。

1 方法

1.1 一般资料

本研究已获得医院伦理委员会批准，并与病人及家属签署了知情同意书。本文报告病例共计300例，将入选条件合格者随机分成三组。Ⅰ组，单纯注射治疗组101例，男50例，女51例，年龄18-70岁。Ⅱ组，单纯针刀松解组97例，男49例，女48例，年龄15-72岁，；Ⅲ组，针刀注射联合治疗组102例，男51例，女51例，年龄16-75岁。病程长短：Ⅰ组5日-5.0年，平均(2.3±1.3)年。Ⅱ组4日-5.5年，平均(2.4±1.5)年。Ⅲ组6日-6.0年，平均(3.1±1.4)年。

纳入标准：1常有相应部位软组织的急性损伤与慢性劳损史；2伴有相应部位的疼痛与活动困难；3病灶区有局部压痛点及功能受限；4VAS评分≥2且≤8的病例；5X线平片一般为正常影像，无特殊异常征。

排除标准：(1)已排除骨病：结核、肿瘤、强脊、风湿、类风湿病；(2)已排除血液、内分泌疾病、重症代谢性疾病；(3)已排除传染性疾病、全身与局部感染；(4)已排除精神与心理疾病。

1.2 治疗方案

注射组：治疗体位以良好显露治疗部位，使患者感觉舒适为基本要求。头颈肩背疾病选取坐位，腰背臀腿疾病选取俯卧位，腹下垫低枕。按各部位疾病要求选定治疗点，用黑笔标记各疾病相应治疗点。治疗区的消毒按照微创介入术常规无菌要求实施，常用沾有0.5%络合碘棉球，每点按10公分直径范围由内向外环形涂拭两遍。操作者双手洗净、消毒并佩戴无菌手套，并采用一次性无菌针具。药液配置：曲氨奈德组，选用2%利多卡因5mL+曲氨奈德40mg+甲钴胺1.0mg+生理盐水10mL，依次吸入20mL注射器内。如行痛点注射、穴位注射和简易骶管注射，选用6.5或7号的4-5cm短针头；如行改良腰大肌肌腱沟注射，则选用6.5或7号的9-10cm长针头注射。也可选用复方倍他米松2mL或地塞米松棕榈酸酯2mL来替代曲氨奈德。用量要求：一般每个压痛点、穴位点注入0.5-1.8mL，肩关节腔内注入5mL，膝关节内注入10-15mL，骶管腔或腰大肌肌间沟内注入15-20mL，再加注生理盐水10mL，以增强容量扩张的作用，发挥药液渗透的效果。如果遇有激素禁忌的患者，可改用赖氨匹林针900mg或透明质酸钠针4mg，替代曲氨奈德。增强治疗配方：在关节腔内注射配制液后，可加注玻璃酸钠2mL增强疗效，也可加注臭氧(O3)5-10mL。在骶管注射或腰大肌肌间沟注射完成后，可加注臭氧(O3)10-30mL，增强抗炎、抗氧化、抗渗出，增强损伤组织的修复作用[4]。注射疗程：每周治疗一次，三次为一疗程，三疗程为全疗程。

针刀组：体位与消毒操作同注射组一样，操作要领：遵循操作规范，精准选定治疗点。理论必须与具体病征相结合，熟透解剖知识，深悟操作要领，防止损伤重要血管神经及脏器。注意事项：术毕，压迫止血1-3min，再次消毒，创口贴粘贴保护针口。观察5-10min，注意病人发生不良反应并做相应处理。嘱咐患者治疗后48h内禁止洗浴患区，防止感染，疗程与注射组相同。

注射与针刀并用组：首先进行注射治疗，依照病情选定注射治疗点、神经阻滞点、腔隙腔内皮肤投射点。完成注射药液后，继而施行针刀松解术，方法同上。每周治疗一次，三次为一疗程，三疗程为全疗程。

1.3 评分标准

(1)疗效判断标准：①痊愈：症状消除，功能复常，体征转阴；②显效：症状大减，功能基本正常，体征显著改善；③有效：症状减轻，功能部分恢复，体征有改善；④无效：症状无减轻，甚至加重，体征无变化。

(2)疗效评分标准：记录患者治疗前、第一疗次后、第二疗次后、第三疗次后和治疗结束三个月后随访的视觉模拟评分法(VAS)评分、腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)和日本骨科协会评估治疗分数(JOA)变化，来评估比较三组的临床疗效。VAS满分为10分，分值越低表示恢复效果越好；ODI满分率为100%，越低说明恢复效果越好；JOA满分为29分，分值越高指示恢复效果越好。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0版本进行分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示。针刀组、注射组、并用组各指标采用秩和检验分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

(1)注射组、针刀组、并用组三组不同软组织损伤疾病病例数比较，三组无统计学差异(P>0.05，见表1)。

表1 注射组、针刀组、并用组三组不同软组织损伤疾病病例数比较

(2)注射组、针刀组、并用组三组治疗前后痊愈率与总有效率比较，针刀组显著优于注射组，并用组显著优于针刀组 (P<0.05，见表2)。

表2 注射组、针刀组、并用组三组总有效率比较

(3)注射组、针刀组、并用组三组治疗前后VAS评分、ODI评分、JOA评分比较，三组治疗前各评分没有统计学差异，第一疗程后、第二疗程后、第三疗程后和治疗结束三个月后的各评分针刀组VAS评分、ODI评分均低于注射组，JOA评分均高于注射组；并用组VAS评分、ODI评分均低于针刀组，JOA评分均高于针刀组(P<0.05，见表3、表4、表5)。

表3 注射组、针刀组、并用组三组治疗前后VAS评分对比(±s)

表3 注射组、针刀组、并用组三组治疗前后VAS评分对比(±s)

注：* P<0.05，与注射组相比;# P<0.05，与针刀组相比。

分组 例数 治疗前 第一疗程后 第二疗程后 第三疗程后 治疗结束三个月后注射组 101 5.2±0.4 4.5±0.5 3.0±0.5 1.8±0.5 2.3±0.5针刀组 97 5.1±0.6 4.1±0.5* 2.6±0.4* 1.6±0.3* 2.0±0.4*并用组 102 5.3±0.5 3.8±0.6*# 2.3±0.3*# 1.3±0.3*# 1.8±0.2*#

表4 注射组、针刀组、并用组三组治疗前后JOA评分对比(±s)

表4 注射组、针刀组、并用组三组治疗前后JOA评分对比(±s)

注：* P<0.05，与注射组相比;# P<0.05，与针刀组相比。

分组 例数 治疗前 第一疗程后 第二疗程后 第三疗程后 治疗结束三个月后注射组 101 13.8±1.5 18.9±1.7 22.9±1.8 24.8±2.9 23.4±3.1针刀组 97 13.6±1.7 20.1±2.4* 24.1±2.0* 26.7±2.5* 25.2±3.8*并用组 102 13.5±1.6 21.6±2.5*# 25.3±2.1*# 28.9±2.6*# 27.0±4.0*#

表5 注射组、针刀组、并用组三组治疗前后ODI评分对比(±s)

表5 注射组、针刀组、并用组三组治疗前后ODI评分对比(±s)

注：* P<0.05，与注射组相比;# P<0.05，与针刀组相比。

分组 例数 治疗前(%) 第一疗程后(%) 第二疗程后(%) 第三疗程后(%) 治疗结束三个月后(%)注射组 101 72.9±4.4 41.6±4.2 24.0±3.2 15.1±3.3 17.5±3.6针刀组 97 73.2±3.6 39.5±3.7* 21.8±3.1* 13.4±2.2* 16.0±2.5*并用组 102 72.8±4.3 37.3±3.5*# 19.5±2.7*# 11.8±1.4*# 14.3±2.3*#

3 讨论

随着社会变革和人们生活模式的转变，诸如不良生活习惯和职业因素的影响，软组织损伤疾病的相关病种越来越多，发病率越来越高。软组织损伤性疾病包含颈肩腰腿痛和脊柱相关性疾病，常伴有急性外伤、慢性劳损病史，发病方式有突发与渐发之别[5]。常以发病部位的疼痛、酸胀、麻木、活动受限、功能障碍为主要的临床症状，并且具有病程长短不一，反复牵延难愈，病理机制复杂的特点，一直作为疼痛医学和康复医学的研究重点和难题[6]。

目前治疗软组织损伤性疾病的方法有很多，可大致分为四类：一是传统治疗，包括针灸、推拿、理疗、体疗及康复等[7]；二是西医外科手术，如开放式病变颈腰椎间盘切除加脊柱内固定术，小开窗式腰椎间盘病灶摘除术、膝关节半月板摘除术等[8]；三是高端微创介入术，包括靶点消融术、椎间孔镜病灶摘除术等[9]；四是基本微创介入术，其代表技术是注射治疗、针刀松解等[10]。以上方法各具有优势与不足，准确应用于各自的适应症是治疗成功与否的关键，本文重点放在基本微创介入术的研讨。

治疗性注射疗法是基本微创的重要医疗技术之一，因其疗效显著，适应症广，创伤微小，简便易行，在医学的发展进程中越来越受到重视，在国内外该项技术已形成体系逐渐成熟，也是疾病治疗模式转变进化的重要标志。注射疗法的机理在于，针药并用能将药物直接注入到病灶中心处，在消除损伤性无菌性炎症中起到非常强大的驱散炎症的效力，促进组织血液循环，恢复代谢功能，消除致痛因子[11]。

而微创针刀松解更是克制骨关节软组织损伤性疼痛的核心利器，兼有针刺的通经和络与刀切分离的双重作用。针刀松解的关键是以松制痛，于是小针刀-微创针刀-针刀医学的创举得以耀世，树立起一座疾病治疗史上的里程碑。针刀医学理论阐明，人体运动弓弦力学系统平衡失调，并导致病理网眼构架形成是软组织损伤根本病理机理所在[12]。产生损伤的关键点就在肌肉筋膜之起止点、力学最大承接点、高张点，从而造成微细血管通透性改变、渗出、水肿、瘀滞、痉挛、硬结、瘢痕、挛缩、机化、钙化、骨化等病理过程[13]。影像学表现的骨质增生、骨骼变形、结构移位是机体对损伤进行自我修复的代偿结果。在临床诊疗中，找准了压痛点、高应点，也就找到了治疗点。因此针刀相比于注射疗法而言，更能从疾病机理的要害和根本上解除病因，我们的临床实践和研究也充分证实了这一道理。

综上所述，注射治疗与针刀松解并用在治疗软组织损伤疾病上具有效力互补、协同互益的作用。首先采用注射治疗，驱散炎症因子和致痛物质，随后在此基础上采用针刀松解消除张力和高压，并从根本上纠正紊乱的解剖结构[14]。两者目的相同，都为通经活络，恢复局部血液循环、消散疏通水液，保持组织正常代谢，恢复器官功能，注射和针刀都是在传统疗法基础上创新的新成果，而二法并用更有新奇之处，例如改良腰大肌肌间沟注射，治疗腰椎间盘突出症即保证了疗效又杜绝了病发症，提高了安全性就是一个证明。再如两法并用，操作技术中，比单一采用注射或针刀更要精准、适宜、科学合理，效果更佳，这又是一个实据。

本文探讨了注射针刀联合应用治疗多种软组织损伤疾病，结果表明其具有安全系数高、适应症广、操作简便易行、费用低廉的优势。既适合社区卫生机构、门诊、诊所等基层单位开展，也适合二级、三级医院解决术后遗留病症或复发病人的补救治疗，值得大力弘扬、普及和推广。