廖营营，高桂香，李洁，金玉茜，张莹莹，柳鹏，王鲁文

(郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052)

0 引言

阴道上皮内瘤变是指发生在阴道的鳞状上皮不典型增生，也是阴道浸润性癌的癌前病变阶段[1]。据统计，VAIN的发病率较低为0.2-0.3/10万妇女，在所有下生殖道上皮内瘤变占比<1%，宫颈病变的发病率约为其发病率的100倍[2]。近年来，随着细胞学筛查和阴道镜检查技术的提高，VAIN的检出率逐渐升高[3-4]。在VAIN患者中VAIN II-III的发生率更低，目前对此的治疗方式也未达成共识，现有的治疗方式包括药物治疗、冷凝、电灼、放疗、CO2激光气化、手术切除等[5-8]。近年来，CO2激光气化在VAIN II-III治疗中具有损伤小、愈合快及定位精确等优点而较为推崇[9-11]。本研究通过回顾性分析86例子宫切除术后的VAIN II-III的临床资料，研究CO2激光气化与单纯手术切除两种治疗方法的术后有效率、HPV转阴情况及术后性生活的满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年9月至2020年8月因VAIN II-III在郑州大学第三附属医院诊治的子宫切除术后，并成功随访的患者86例。其中51例因CIN行子宫切除，27例因早期宫颈癌行子宫切除，8例因其他非宫颈病变行子宫切除。86例VAIN II-III患者中，63例病灶部位在阴道残端，8例在左侧阴道壁上1/3处，5例在右侧阴道壁上1/3处，2例在阴道下2/3处，6例在阴道残端合并左侧阴道壁上1/3处，2例在阴道残端合并右侧阴道壁上1/3处。按照治疗方式分为两组：(激光组)51例采用CO2激光气化治疗，年龄32~63岁，平均(47.69±8.48)岁；平均产次(2.06±0.97)次。(切除组)35例采用单纯手术切除治疗，年龄32~67岁，平均(50.26±8.80)岁；平均产次(2.03±0.86)次。本研究经医院伦理委员会批准。两组患者年龄、孕次、产次相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经参照宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Lesion，CIN)的诊疗流程，由2位以上有经验的病理科医生经“细胞学-阴道镜-组织学”的“三阶梯”诊断疗程，最终确诊为VAIN II-III；②子宫切除术后，且阴道长度≥5cm；③有性生活。排除标准：①宫颈浸润癌或者阴道癌放疗术后；②阴道浸润癌；③存在心、肾等重要脏器功能不全；④有认知障碍者。

1.3 方法

(1)激光组：采用意大利DEKA公司Smartxide2二氧化碳激光治疗仪，选择和调试的激光功率，范围在 5-10W，用醋酸碘再次确定病变部位，激光束定位斑对准病灶，逐层气化，激光的光斑直径1-3mm，深度控制在2-3mm，激光的边界超越病变区10mm及以上。治疗后局部涂抹红霉素软膏，30天避免盆浴及剧烈运动，禁止性生活。(2)切除组：再次用醋酸碘确定病变部位，冷刀局部切除，切缘距病变5-10mm，切除后用1-0线缝合，治疗后30天避免盆浴、剧烈运动，禁止性生活。

1.4 疗效评价

采用两种治疗方法前后的阴道镜组织病理学结果对比评价两种治疗方法的有效性，病理结果提示阴性为有效。采用两种治疗方法前后的HPV转阴情况对比评价两种治疗方法对HPV感染的治疗效果。采用FSDS-R和FSFI评价两种治疗方法前后的性生活满意程度(FSDS-R的总分范围0~52分，≥13分表明存在性生活苦恼，分值越高表明程度越强，性生活满意度越低；FSFI包括性欲望、患者的主观性唤起能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛6个领域，总分范围2~36分，分值越高表明性生活满意度越高)。

1.5 统计学处理

运用SPSS 23.0软件，进行统计学分析，正态分布的计量资料以表示，其中配对计量资料采用配对t检验，两独立样本间计量资料比较采用独立样本t检验。计数资料以比率(%)表示，进行χ2检验。以ɑ=0.05作为检验水准，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后6月有效率对比

激光组治疗后6月复查，经阴道镜组织学确诊有效率90.20%(46/51)。切除组治疗后6月，经阴道镜组织学确诊有效率为94.29%(33/35)。激光组与切除组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组治疗后6月治愈率(%)

2.2 两组患者治疗后6月HPV转阴情况对比

激光组共51例，其中46例激光治疗前合并HPV感染，5例未合并HPV感染；切除组共35例，其中32例切除治疗前合并HPV感染，3例未合并HPV感染。治疗后激光组37例合并HPV感染，14例未合并HPV感染；治疗后切除组23例合并HPV感染，12例未合并HPV感染。治疗前激光组和切除组的HPV感染率分别为90.20%(46/51)和91.43%(32/35)；治疗前两组HPV感染率相比，无明显差异(P>0.05)。治疗后激光组和切除组的HPV感染率分别为72.55%(37/51)和65.71%(23/35)，与治疗前相比，两组治疗后的HPV感染率均比治疗前低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后激光组和切除组的HPV转阴率分别为19.57%(9/46)和28.13%(9/32)；治疗后两组HPV转阴率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组治疗后HPV转阴情况对比

2.3 两组患者治疗后性生活丧失情况

激光组治疗后6月随访，其中2例患者无性生活，占比3.92%(2/51)；切除组治疗后6月随访，其中18例无性生活，占比51.43%(18/35)。激光组与切除组性生活丧失率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3。

表3 两组患者治疗后性生活丧失情况对比(%)

2.4 两组患者治疗前后女性性苦恼量表(FSDS-R)评分对比

治疗前激光组和切除组的FSDS-R评分分别为(17.61±6.73)分和(15.12±5.29)分，治疗前两组对比无明显差异(P>0.05)。治疗后激光组和切除组的FSDS-R评分分别为(18.10±7.16)分和(32.71±7.70)分。激光组治疗前后相比，差异无统计学意义(P>0.05)；切除组治疗后的FSDS-R评分高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后激光组与切除组比较，切除组的评分高于激光组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者治疗前后FSDS-R评分比较

2.5 两组患者治疗前后女性性功能指数调查量表(FSFI)评分

治疗前激光组和切除组有性生活的患者，在FSFI中性欲望、患者的主观性唤起能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛6个领域中相比，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6月激光组有性生活的患者与治疗前相比，性欲望、患者的主观性唤起能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛6个领域，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6月切除组有性生活的患者与治疗前相比，性欲望和患者的主观性唤起能力2个领域，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6月切除组有性生活的患者性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度和性交痛4个领域比治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后激光组的性欲望、患者的主观性唤起能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛6个领域均比切除组高，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表5，表6。

表5 两组患者治疗前后FSFI评分比较(±s)

表5 两组患者治疗前后FSFI评分比较(±s)

注：t、P代表术前VS术后。

组别 术前 术后 t P性欲望 激光组 3.33±1.39 3.33±1.33 0.000 1.000切除组 3.11±1.35 2.47±1.66 1.228 0.228性唤起 激光组 3.60±1.36 3.68±1.29 0.297 0.767切除组 3.23±1.38 2.82±1.85 0.725 0.474阴道润滑 激光组 2.76±1.06 2.63±1.03 0.610 0.543切除组 3.02±1.29 1.62±0.89 3.666 0.001性高潮 激光组 2.27±0.78 2.24±0.72 0.161 0.872切除组 2.38±0.85 1.41±0.87 3.257 0.003性满意度 激光组 3.62±1.12 3.60±1.04 0.075 0.94切除组 3.46±1.26 1.88±0.95 4.132 0.000性交痛 激光组 3.64±1.28 3.42±1.03 0.954 0.343切除组 3.34±1.30 2.08±1.35 2.769 0.009

表6 两组患者治疗后FSFI评分比较 (±s)

表6 两组患者治疗后FSFI评分比较 (±s)

注：t、P代表激光组VS切除组。

组别 性欲望 阴道润滑 性高潮 性满意度 性交痛激光组 3.33±1.33 2.63±1.03 2.24±0.72 3.60±1.04 3.42±1.03切除组 2.47±1.66 1.62±0.89 1.41±0.87 1.88±0.95 2.08±1.35 t 2.159 3.583 3.904 6.002 4.233 P 0.035 0.001 0.000 0.000 0.000

3 讨论

VAIN是女性下生殖道上皮内瘤变中较少见的疾病，据相关文献报道，近年来VAIN的发病率逐年增长，发病年龄在35~58岁[2]，本研究发病年龄在32~67岁，平均发病年龄(48.73±8.66)岁，与文献报道基本一致[12]。相关文献报道VaIN中约有70%~90%的患者存在子宫切除手术史，并且手术指征多为宫颈癌或CIN[13]。本研究86例子宫切除术后VAIN II-III患者中有79例切除子宫的手术指征为宫颈癌或CIN，占总数的91.86%，与林婧等[14]相关文献研究结果一致。可见CIN或宫颈癌病史是VAIN重要的危险因素[15]。因此，在临床中应高度重视因CIN或宫颈癌行全子宫切除患者的随访，建议重视阴道检查，包括细胞学、组织学、病理学及HPV检查，以便复查时及早发现病变，并及时进行治疗[16]。

由于VAIN发病率低，较为少见，我们对其重视程度不够，国内外并未形成规范的治疗方法。VAIN I可自行消退，定期随访即可，必要时再进行治疗[17]。VAIN II-III属于高级别上皮内病变，具有发展为浸润癌的风险，故需及时、合理治疗[1]。目前临床上的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括局部药物治疗和物理治疗；近几年，CO2激光作为物理治疗的一种，在临床中已经作为一线治疗方案被广泛运用。CO2激光气化治疗的原理是利用激光的热效应、光化学效应、压力效应，以CO2为媒介对病变组织进行高效能破坏，使病变组织瞬间坏死、崩解、清除，重新长出新的鳞状上皮修复创面[9]。据相关文献报道，阴道壁厚度约为4mm，VAIN病变仅累及小于1mm的阴道上皮组织[6]。而激光的深度控制在2mm~3mm，因此CO2激光气化不但可以有效去除病变组织，而且可以确保对阴道壁的损伤程度，避免误伤直肠和膀胱[18]；激光的边界超过病变区10mm及以上，可有效预防病灶残留问题。手术切除作为治疗VAIN的方法已沿用多年，手术切除可有效切除病灶，但是因其深度不易控制，造成周围脏器损伤的风险较大，导致阴道粘连、缩短、变窄等并发症也较多[19]。

本研究表明，CO2激光与手术切除治疗后6月的治愈率分别为90.20%、94.29%，差异无统计学意义，可见CO2激光与手术切除均可以达到去除病灶的作用。与相关文献报道基本一致，单次激光治愈率为69%~87.5%[20]。相关文献报道，CO2激光气化治疗VAIN II-III可多次反复治疗，且治愈率随着激光治疗次数增加而增高，多次治愈率可达78%~100%[21]。与CO2激光治疗相比，手术切除治疗存在局限性，而且其并发症较多，对患者性生活有很大影响，故不能行多次反复手术切除治疗。

本研究中，86例VAIN II-III中，术前78例有HPV感染，总HPV感染率90.70%，与其他相关研究结果基本一致。两组患者治疗后6月，HPV的感染率与治疗前相比均有意义，这与两种治疗方法均可有效去除病灶组织中感染的HPV病毒有关[22]。HPV是通过感染受损伤的阴道鳞状上皮细胞，并在细胞内生长增殖产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因p53和Rb，并使之失活或者降解，然后通过一系列分子事件发生发展为VAIN，VAIN病变仅累及小于1mm的阴道上皮组织，而阴道壁厚度约为4mm[6]。CO2激光气化和手术切除的治疗深度均为2~3mm，治疗的广度均超过病灶边界区域，因此两种治疗方法均可对病灶内存在的HPV病毒有一定的去除作用。两种治疗方式的治疗广度均超出病灶边界5mm或者10mm及以上更多，故除了降低了病灶残留的可能，也可同时治疗病灶周围已经感染HPV，但未出现上皮内病变的部位[18]。由于CO2激光气化具有简便易操作，创伤小的优势，临床中可以运用CO2激光这一优点，治疗持续性高危型HPV感染的患者，预防疾病的进展。

本研究显示，经两种方法治疗后，均有一部分患者丧失性生活。激光组和切除组治疗后6月，性生活丧失率分别为3.92%(2/51)和51.43%(18/35)，两组相比，差异明显。与患者心理及生理均有关系，心理原因主要是由于恐惧及性生活过程中不适感造成，生理原因主要是由于术后阴道变短、变窄等生理结构的改变造成。激光组术后6月与术前相比较，FSDS-R评分和FSFI中的性欲望、患者的主观性唤起能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛6个领域的评分均无明显改变。切除组术后6月与术前相比较，FSDS-R的评分和FSFI中的性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛4个领域的评分均明显降低。这可能是由于手术切除导致阴道腺体部分被切除，腺体分泌减少，阴道润滑性降低，从而性生活时性疼痛较前增加，不易达到性高潮，因此性生活满意度降低，从而对性生活产生抗拒，性苦恼指数评分较前明显增加，整体性生活满意程度降低。而性欲望主要是指心理上性刺激后对性的渴望，故手术切除不能改变这种心理的渴求[23]。患者的主观性唤起能力是通过性刺激产生，性刺激包括视觉、触觉、听觉、嗅觉等，手术切除对此的影响较小。因此手术切除对VAIN II-III的治疗，虽然对患者的主观性唤起能力和性欲望影响较小，但是总体性满意度降低，与Tainio等[24]报道一致。CO2激光气化治疗VAIN IIIII，具有操作微创、精准可控、安全性好、对阴道壁损伤小、并发症少等优点，不易导致阴道结构改变等情况，故对患者性生活无明显不良影响。

综上所述，CO2激光气化与手术切除均是治疗VAIN IIIII的有效方法，治疗效果显著，有效率无明显差异。CO2激光气化与手术切除对VAIN II-III的HPV感染均有一定的去除作用，经两种方式的治疗后HPV转阴率无明显差异。CO2激光气化在治疗VAIN II-III时，对女性性功能的影响优于手术切除治疗，可为临床上VAIN II-III的治疗方案的选择提供一定的依据。CO2激光气化作为治疗VAIN II-III的方法之一，更为安全、可行，治愈率高，对HPV感染也有治疗效果，对性生活影响更小。本研究样本量较少，如需进一步论证相关研究结果，仍需大样本、长时间随访加以证明。