司璐意，柯 靖

（南通大学附属医院甲乳外科，南通 226001)

甲状腺组织有着丰富的血供，术后出血仍是甲状腺手术最常见的并发症之一。甲状腺癌根治术通常需要切除包括一侧甲状腺腺叶、甲状腺峡部，以及对中央区淋巴结进行常规清扫，因此创面范围较大。术后形成的甲状腺残腔内易潴留较多的渗血渗液，一旦止血或引流不及时，就可能出现术后血肿继而压迫气管造成呼吸困难[1]。因此甲状腺术中创面需严格止血、留置负压引流管以排出残腔内渗血渗液。

研究[2]发现甲状腺肿瘤的性质与体质量指数（body mass index，BMI)是甲状腺术后血肿的风险因素，恶性肿瘤需要进行更大范围的手术切除以及淋巴结区域清扫，创面更大；过度肥胖影响手术视野，可能导致止血不充分。除提高手术技巧、改良手术器械以减少术后出血外，术中应用生物可降解止血材料是另一种有效方法。目前常用的止血材料有明胶、纤维素、壳聚糖等[3-4]。作为一种新型主动型止血材料，微纤维止血胶原主要成分为100%牛源性胶原蛋白，具有高效便捷、快速止血、生物相容性好、生物降解性好和安全性高等特点，广泛应用于外科术中创面止血修复领域[5-7]。为探究微纤维止血胶原在甲状腺癌根治术中止血及预防渗血渗液中的作用，本研究通过对甲状腺癌根治术患者实行不同术中止血方式，比较微纤维止血胶原止血与常规术中止血后患者术后出血、渗液以及恢复情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2016 年10 月—2017 年10 月在南通大学附属医院接受甲状腺癌根治术的122 例患者，其中男62 例，女60 例，年龄27～67 岁，平均（40.05±1.02)岁。随机分为两组，观察组64 例中男33例，女31 例，平均年龄（44.52±12.66)岁；对照组58 例中男29 例，女29 例，平均年龄（47.16±11.50)岁。两组患者性别、年龄及手术方式方面差异均无统计学意义（均P＞0.05)。纳入标准:（1)有明确手术指征者；（2)肿瘤最大径＜2 cm，局限于一侧腺叶，颈侧区无淋巴结转移。排除标准:（1)既往明确有基础疾病史；（2)既往有颈部手术史；（3)存在凝血功能障碍；（4)既往有颈部放射史。为控制BMI 对术后出血的影响，将入组患者BMI 控制在18～25 kg/m2。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，行气管插管静脉吸入复合麻醉。颈部皮肤用记号笔预先标记甲状腺切口部位及手术皮瓣分离空间。沿颈部皮肤皮纹切开，切除肿块后术中冰冻病理提示为甲状腺癌，同时依据最近1 个月内甲状腺B 超及甲状腺增强CT 检查结果提示无颈侧区淋巴结转移的患者实施单侧腺叶切除、甲状腺峡部切除及中央区淋巴结清扫术。术中注意保护喉返神经和甲状旁腺。采用超声刀对活动性出血点进行止血，待创面止血完毕后，观察组采用微纤维止血胶原（达沃股份有限公司，规格型号:1010010，批号:WBEV0026，美国) 0.5 g 置入手术创面后关闭切口。对照组不予其他辅助止血。两组患者术后均于创面处放置真空负压引流装置。

1.3 评价指标（1)术后出血渗液引流量，包括术后12、24、48 h 引流量。（2)术后创面切口恢复情况，包括术后切口感染率、切口出血率以及平均住院时间。（3)术后随访观察创面切口是否出现红肿、结节、渗液、开裂、皮缘坏死等不良反应，切口处瘢痕增生不愈合情况，以及有无继发性出血和血肿形成等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行处理，Graph Pad6.0 绘制散点图，计量资料以表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿物直径、术后引流量、手术时间及住院时间观察组术后引流量、住院时间均明显少于对照组（均P＜0.05)（表1)。

表1 两组患者肿物直径、术后引流量、手术时间及住院时间比较（)

表1 两组患者肿物直径、术后引流量、手术时间及住院时间比较（)

为排除性别对实验结果的影响，分别在男性和女性中比较对照组与观察组术后12 h 引流量的差异，提示观察组引流量均明显少于对照组（均P＜0.01)（图1)。

图1 两组不同性别患者术后12 h 引流量（**P＜0.05)

2.2 术后恢复情况 对照组切口感染1 例，经抗感染治疗1 周后症状消失；切口内出血1 例，急诊行创面血肿清除并应用微纤维止血胶原后，其12、24、48 h 的引流量分别为18、8、2 mL，患者伤口愈合良好。观察组未出现感染及切口内出血等症状。

2.3 随访 两组术后随访2 个月，观察组患者颈部外观良好，切口未见红肿、渗液、结节、开裂、皮缘坏死等不适；对照组手术部位轻度塌陷1 例，触及瘢痕结节3 例；切口除对照组Ⅲ期愈合1 例外余均Ⅰ期愈合。

3 讨论

由于甲状腺自身丰富的血供特点，加之甲状腺与气管之间特殊的解剖位置关系，一旦术后出现较多出血渗液，则易出现气管压迫及呼吸困难等危急并发症[8-9]。减少术后渗血渗液能极大地降低甲状腺术后并发症的发生率，尤其是气管压迫、呼吸困难、感染等严重并发症。微纤维止血胶原是生物体各种结缔组织的主要组织成分，参与人体内源性凝血机制，具有高效安全的止血效果、促进组织愈合等特性，已成为人体组织工程中应用最广的生物植入支架材料[10-11]。

微纤维止血胶原是FDA 批准的唯一一个具备全外科手术止血适应证的纤维止血药物。对组织无刺激，局部炎症发生率低，不影响愈合。本研究发现微纤维止血胶原止血和吸收渗液的效果明显。其原因可能是微纤维止血胶原含有胶原蛋白，一方面能更早触发肌体凝血反应，直接参与凝血级联，激活并维持内源性途径，释放促进组织修复的各种生长因子，最终形成纤维蛋白血凝块，有利于术后恢复；另一方面微纤维胶原的形态能浓缩血液、汇聚血细胞，并提供血小板附着框架[12-13]。

微纤维止血胶原的止血机制主要是通过直接接触手术创面，参与内源性凝血，并通过粉剂自身的吸收特性，将部分渗血渗液吸收。在创面周围组织逐渐渗入微纤维止血胶原后，约84 d 微纤维止血胶原可完全降解，达到修复甲状腺组织的目的[14-15]。另一方面，由于微纤维止血胶原自身生物降解性好的特点，降解迅速且完全，在颈部创面内不会形成硬节。因此，术后患者不会因颈部组织缺损造成明显不适感，对甲状腺残腔具有良好的支撑作用[16]。

微纤维止血胶原通过吸收创面的渗血渗液，保持术后创面干洁，降低了术后创面的感染发生率。应用微纤维止血胶原，一方面通过减少术后渗血渗液，有利于患者组织修复，加速创面愈合，有利于减少患者住院时间。另一方面，通过微纤维止血胶原填充创面，使创面内血管压迫，减少患者术后出血、血肿。本研究结果显示，观察组发生切口感染和切口出血者少于对照组，且住院时间也短于对照组（P＜0.05)。

综上，微纤维止血胶原通过术中填充甲状腺癌根治术残腔，加之对创面渗血渗液的持续吸收，有效减少了术后出血与血肿的发生及后期纤维性包块和颈围增粗的发生，促进了创面愈合，缩短了患者住院时间，具备高效安全、快速止血、生物相容性好和不易感染等优点，值得临床推广应用。