李明夏，钱 军*，鲁 昕，马 超，王乃利，张 迪

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 骨科， 北京 100730；2.中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院 人体解剖与组织胚胎学系， 北京 100005)

解剖学教学是一个不断发展的领域。随着医学的不断进步，解剖学自身也在不断革新以适应其余学科的发展。这也要求现代的解剖学教学必须要能与临床场景相结合，以最大程度地帮助医学生横向及纵向整合医学知识[1]。但实际上，解剖学和临床实践的整合只是医学教育的理想状态，包括北京协和医学院在内，这种融合在全世界范围内都很少见[2]。举例而言，解剖学和临床诊断学的查体部分在未来的临床应用中密切相关，但实际上却被彼此独立地讲授，且间隔时间不短。例如对于北京协和医学院八年制临床医学专业的学生(八年制医学生)而言，在基础医学阶段由解剖学教师教授解剖学课程，而间隔1年后的临床理论阶段由医生教授临床诊断学中的物理查体。在这种断层之下，医学生在进入临床前尚能记忆的解剖学知识并不多[3]。

查体技能作为临床诊断学的一部分，其与解剖结构紧密结合的特性使得其值得被首先尝试引入到解剖学教学中。目前国外医学院已有此类尝试，并取得了良好的成果，参加这类混合课程的学生对解剖学知识的掌握更佳[4]。但学生的观点可能与教师们不尽一致，学生对这种尝试的态度仍属未知。收集学生偏好，让学生告诉教师如何教授，以优化解剖课程是十分重要的[5]。本研究旨在了解北京协和医学院八年制医学生对当前解剖课程认同态度，对解剖学查体混合课程的想法，尝试提出可行的改革方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2021年1月选取中国医学科学院北京协和医学院在读的四、五、六、七、八年级的八年制医学生发放问卷。

1.2 研究方法

应用本研究自制调查问卷，采用匿名填写的方法，由研究者详述本研究的意义和填写要求，通过微信(WeChat)问卷星(wenjuanxing,wjx; powered by www.wjx.cn)发放调查问卷，两周后截止结算并回收问卷。根据问卷调查结果评估学生对当前学校解剖学课程设置的看法，提出初步改革措施。

调查问卷的设计：

1)年级，性别；

2)对当前解剖学课程的看法：重要性、存在问题；

3)对在解剖学课程加入临床查体内容的看法：赞同度、理由、课程模式倾向。

1.3 统计学分析

应用SPSS 25.0软件进行统计分析，计数资料以百分率(%)描述。当满足以下应用条件采用卡方检验，否则采用Fisher精确检验：1)R×C表中理论数小于5的格子不能超过1/5； 2)不能有小于1的理论数。组间两两比较采用Z检验，Bonferroni校正P值。

2 结果

2.1 一般情况

发出问卷216份，回收216份，回收率100%，有效问卷100%。在216份问卷中，男生95人(44%)，女生121人(56%)。参与研究的四年级学生处于基础医学阶段前期(刚完成解剖学、组织胚胎学课程学习，开始生理学、微生物学、免疫学课程学习)，五年级学生处于临床理论阶段前期(刚完成临床诊断学、内科学、外科学、影像学课程学习)，六年级学生处于临床见习期(分为3组在三类科室轮转，大外科、大内科及妇产科、儿科、神经内科，已完成其中两组)，七、八年级学生处于临床实习期(分组同见习阶段，正处于第一或二组)(表1)。

表1 学生基本情况Table 1 Baseline information of students

在216名被调查的学生中，对于当年报考协和医学院八年制的主要原因，137名(63.4%)学生表示是因为“自己想学医”，11名(5.1%)学生表示是因为“家人想让我学医”，61名学生表示“没有太多想法，但觉得八年制学医一次性学习，且毕业后工作稳定”。对于各个学段而言，学段越低，因为“自己想学医”报考协和八年制的学生越多，但这种趋势的差别并无统计学意义(图1)。

图1 报考协和医学院八年制的主要原因

对于毕业后倾向从事的职业，103名(47.7%)学生倾向从事外科(包括妇产、麻醉以及介入操作科室)，106名(49.1%)学生倾向就职于其他非手术科室，7名(3.2%)学生倾向从事非临床工作。其中临床理论阶段和临床实习阶段学生的倾向存在显著差异(P<0.01)(表2)。

表2 毕业后倾向从事的职业Table 2 Tendentious career choices after graduation

2.2 对当前解剖课程的看法

在目前的学习阶段回顾基础阶段的大体解剖课，分别有142名(65.7%)和65名(30.1%)学生认为该课程非常重要或重要，7名(3.2%)、1名(0.5%)、1名(0.5%)学生认为该课程重要性一般、不重要或非常不重要。即207名(95.8%)学生对大体解剖课的重要性抱积极评价。各学段学生评价无显著差异(表3)。

表3 对大体解剖学课重要性评价Table 3 Retrospective evaluation of importance of human gross anatomy

谈及目前大体解剖课存在的问题时，48人(22.2%)认为课程“内容枯燥而且太细”，24人(11.1%)认为“教学方式不够生动”， 149人(69%)认为“后期缺乏随时巩固复习的途径”，53人(24.5%)认为“理论课与实践课时间间隔太近，没有时间消化”。各学段的学生对“内容枯燥而且太细” “教学方式不够生动”“后期缺乏随时巩固复习的途径”“理论课与实践课时间间隔太近，没有时间消化”这些问题的看法无显著差异。85人(39.4%)认为“时间不够”，87人(40.3%)认为“教师授课水平不均一”，随着学段升高，持这些观点的学生的比例表现出显著下降趋势(分别P<0.01，P<0.001)。90人(41.7%)认为 “与临床脱节，重点不突出”，持该观点的见习、实习学生比例显著高于之前的学段(P<0.05)。143人(66.2%)认为“课程衔接不好，见实习时许多都忘了”，持该观点的临床理论、见习、实习阶段学生比例显著高于基础阶段(P<0.01)(图2)。

图2 大体解剖课存在的问题Fig 2 Existing problems of gross anatomy course

2.3 对在解剖课程加入临床查体内容的看法

分别有117人(54.2%)和79人(36.6%)，即90.7%的学生非常赞成或赞成在大体解剖课程中加入临床查体与解剖相结合的内容讲解，而13人(6.0%)和7人(3.2%)赞成度一般或不赞成。各学段之间的态度无显著差异(表4)。

表4 对于在大体解剖课程中加入临床查体与解剖相结合的内容讲解的态度Table 4 Attitude to adding physical examination study into gross anatomy course

在非常赞成、赞成和赞成度一般的学生(209人，96.8%)中，84.7%的学生认为这能“帮助更好地记忆与理解相关的解剖结构”，87.6%的学生认为“与临床关联性更好，重点突出”，不同学段的学生这些态度没有显著区别。但51.2%的学生认为这能“增加对大体解剖课的学习兴趣”，且基础医学和临床理论阶段的学生比例显著高于见习和实习阶段(图3)。

图3 赞成在大体解剖课程中加入临床查体与解剖相结合的内容讲解的理由Fig 3 Reasons for approval of adding physical examination study into gross anatomy course

而在赞成度一般和不赞成的学生(20人，6.3%)中，8人(40%)的学生认为这些内容“以后在诊断学和见实习时会学的”；12人(60%)认为“额外花费时间学习，增加学习负担”，且见习阶段持该想法的学生比例显著低于其他学段(P<0.05)；13人(65%)认为“现在学习内容太深奥而不容易理解”；8人(40%)“担心教学效果不佳，与教学模式相关”(图4)。

图4 不赞成在大体解剖课程中加入临床查体与解剖相结合的内容讲解的理由Fig 4 Reasons for disapproval of adding physical examination study into gross anatomy course

对于加入临床查体与解剖结合的内容(与考试无关)，65人(30.1%)倾向于线上学习，151人(69.9%)倾向于线下学习(表5)。

表5 倾向的课程模式Table 5 Tendentious choice of courses form

对于选择了线上学习的学生(65人，30.1%)，58人(89.2%)认为这种模式“学习时间灵活”，57人(87.7%)认为“可针对部分不容易理解内容反复学习，容易掌握的可快速略过”，41人(63.1%)认为“学习地点灵活”，28人(43.1%)认为“观察更清晰”。不同学段学生的观点无显著差异(图5)。

图5 选择线上慕课模式的理由Fig 5 Reasons for massive open online course(MOOC)

而在选择线下模式的学生(151人，69.9%)中，133人(88.1%)认为线下模式“比线上学习更直观”且118人(78.1%)认为“可以更好地与老师互动”，基础医学和临床理论阶段的学生比见实习阶段更倾向持这两种观点(均为P<0.05)。此外，89人(58.9%)认为“方便同学间交流与讨论”，89人(58.9%)认为“对学习有一定的强制督促”，61人(40.4%)“掌握和理解细节”，93人(61.6%)认为“可通过相互查体等方式体会相关解剖结构及功能”，28人(18.5%)认为“短时间更系统学习”(图6)。

图6 选择线下模式的理由Fig 6 Reasons for traditional offline courses

3 讨论

对解剖学、生理学的深入了解是在临床实践中进行有效诊断的前提。而深刻的解剖学知识是现代外科手术需求的基础[6]。但是，解剖学教学并不总是与临床相结合[7]。北京协和医学院八年制的教学中同样存在类似问题。本研究中，与刚完成解剖课学习的基础医学阶段学生相比，更多比例的已进入临床实践阶段学生认为当前的解剖课程与临床脱节，重点不突出，见实习时许多都忘了。因此可以初步认为，当前的解剖课程设置似乎不能满足八年制学生顺利进入临床阶段的需求，可尝试引入有助于课程衔接的内容。

作为临床诊断学的一部分，与解剖结构紧密结合的查体技能很适合被尝试引入到解剖教学中。一些赞同该方案的学生认为这可以增加学生对解剖学的兴趣， 但持该看法的学生比例是随学段的升高逐渐降低的，因此在基础学段的解剖学中引入查体内容最为适宜。值得注意的是，仍有6.3%的学生反对引入。对学习负担及教学效果的担忧是其主要考量。因此应选择最为精炼的内容引入，帮助学生记忆相关解剖知识。

对于引入内容的教学形式，大部分学生仍然倾向于传统的线下授课，特别是基础阶段学生。也有相当比例的学生选择了线上，其比例随学段升高而升高。混合模式可能会符合学生的需求——既满足了基础阶段学生直观、互动的需求，又能为其在后续升学提供灵活利用时间重新学习的机会。有研究显示，在技术、设备到位的情况下，在线或混合学习解剖学也能取得良好甚至更好的教学效果[8-9]。就线上教学的形式而言，视频早已被应用于解剖学教学中[10]。并且大量成熟的MOOC平台也为线上课程的开展打好了基础[11-12]。

综上所述，北京协和医学院八年制的解剖学课程存在着一些与临床阶段的衔接问题，并且学生赞成适当引入相关内容进行教学改革，而物理查体内容的引入将被作为改革的第一步。本团队将首先选择解剖学课程中的部分章节作为试点，录制相应教学视频上传MOOC平台，并开展相应教学活动。而改革对学生解剖学内容掌握程度、知识留存及临床衔接等问题的影响有待后续研究探索。