王金燕

【摘要】目的：运用 RCA 分析法，分析手术室骨科手术电钻电池忘记充电发生的根本原因，并制定整改措施，降低骨科手术电钻电池忘记充电的发生。方法：对 2020 年 3 月在我科发生的 1 例骨科手术电钻电池忘记充电行 RCA 分析，找出根本本原因。结论：采用RCA 分析法可以降低手术室骨科手术电钻电池忘记充电的发生。

【关键词】骨科手术;电钻电池充电;手术通知单;RCA 分析法

【中图分类号】 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.246

引 言

根本原因分析法 （ROOT Cause Analysis， 简称 RCA 法 ） 于 20 世纪 70 年代末起源于美国军核部门 ， 是一种种流程分析方法学 ， 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，可以对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法。该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面 ， 而不是仅限于个人执行上的檢讨 ， 其目的不只是局限于问题发生的直接原因 ， 而是通过调查分析找出可能再次发生此类事件的根本原因 ， 采取相应的整改措施 ， 达到从根本上解决问题。RCA 法是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。现将我科在 2020 年 3 月发生的 1 例骨科手术电钻电池忘记充电的手术资料进行分析，找出发生手术电钻电池忘记充电的根本原因及相应对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 手术案例资料

2020 年 3 月 18 日上午骨科送 2 例次日手术通知单于手术室，1例左股骨颈骨折闭合复位 PFNA 内固定术，1 例右胫骨平台骨折切开复位内固定术。……