王丽

摘要：在医疗保障基金监管体制中，良好的监管模式对提升监管质量和监管效率具有重要影响。基于有效的基金监管体制，不但能够强化医疗保障，同时也促使医保基金实现可持续运行。通过有效联合多方监管力量、积极开展智慧监管模式、明确监管责任认领主体、有效落实监管和执法机制、加强基金监管落实力度等方式，促使医疗保障基金监管体制得以充分强化。由此，应该着力于推动基金监管体制良好运行。

关键词：医疗保障;基金监管体制;监管工作

基于医疗保障基金监管体制实际，通过开展良好的监管工作对于保障人民在医疗上的权利具有很积极的作用。结合医疗保障特点，加强基金监管体制，不但极大地降低了欺诈骗保的行为出现，也切实地保障了人民的切身权益。因此，有效开展基金监管工作，是医疗保障的重要选择，也是医疗保障未来发展方向。基于此，在医疗保障基金监管体制中，应该加强对基金监管工作的完善和优化，减少违规操作的出现。

1.有效联合多方监管力量

针对医疗保障开展的基金监管工作，需要多个主体合力完成，充分发挥不同主体所具有的监管作用，这里所指的监管主体主要包括第三方监管机构、社会监管力量以及各个部门，从而形成完整的监管结构，促使人民的医疗保障基金得到切实的保护。首先，在信息共享、结果互通、权利集合的基础之上，医保行政部门要充分发挥自身的带头作用，将卫生保健、公安部门、药监部门、审计部门、纪检部门等有效联合起来，促使监管协调机制得以完善，所具有的监管权利和范围能够实现全方面的覆盖，进而保障基金的安全性。其次，增强第三方监管机构的参与力度，进一步健全落实政府购买制度，促使监管工作得以顺利进行，人民的切身利益得到保障。与商业保险公司建立合作关系，签订相应的医保监管服务协议，从而形成相对完善的第三方机构监管队伍。监管工作落实可以将线上和线下有效结合起来，让大数据系统分析技术和人力资源结合起来，从而监管范围可以更加深入，同时监管力度得到切实的增强。除此之外，为了促使第三方监管机构有效落实自身的岗位责任，可以根据不同地区面临的实际情况，健全相应的工作指导文件。指导文件主要包括第三方监管机构准入门槛、法律权利和义务、运营方式等。同时文件中对于财政经费使用、项目绩效评价方面也要涉及到。最后，进一步完善信息公开机制，明确公开目录，对于定点医药机构的各方面信息都要向大众公开，从而有利于发挥社会监督的力量。新闻媒体、政府部门、人大代表等在社会上具有一定影响力个人和单位，要充分发挥自身的引导作用，积极鼓励公民使用自身的监管权利，对于有问题的医药机构要投诉。

2.积极开展智慧监管模式

政府监管模式向数字化转型是大势所趋，互联网技术在监管工作中具有十分突出的利用优势。具体落实形式为在以往基金监管体系的基础之上，对基金监管模式进行进一步优化创新。对于基金监管信用等级和评价方式进行进一步完善化和规范化，使行业标准和联合惩戒能够充分结合起来，促使监管工作有效性得以保障。加强对试点地区工作开展情况的关注和分析，对于其监管模式，所达到的效果，以及其中的问题进行充分明确，从而作出有效的总结。在借鉴优秀工作成果时，对于其中存在可以复制的工作模式能够直接照搬，但是一切借鉴都建立在符合所在地区实际情况基础之上。在改进优化医保行业协会建设模式时，可以充分发挥社会大众的智慧，引导各个行业组织参与进来，推动医疗保障体系可以集中社会智慧，促使医疗保障体系能够实现全方面覆盖、深入贯彻落实，切实遵守共同治理、共建共享的监管原则。医保行业组织网络最终所能达到的程度表现为监督有效、制度健全、依法自治，推动医保基金能够有效落实自身的责任。

3.明确监管责任认领主体

有效的医疗保障基金监管，不仅要减少欺骗人民保障金的行为出现，还要深入到根源，寻找欺诈骗保、过度医疗事件出现的责任主体。在寻找责任主体时，要切实沿着医保基金管理链条进行搜寻，不要忽略任何一个责任主体，从而减少问题的出现。责任主体主要包括定点医药机构、药师管理部门、经办单位以及监管机构。首先，加强定点医疗机构和医师管理制度建设力度，将权力责任明确到每个岗位上，设立医保监督员岗位，促使医疗机构内部管理得以良好进行。其次，针对基金运行情况进行有效的管理，明确参与基金运行的主体，从而确保责任的充分落实。加强医保业务流程的完善程度，科学运用互联网技术，从而避免流程繁杂和等待时间漫长的问题。同时实现医保业务流程朝着流水线经办模式方向完善，确保每一个流程都具有明确的责任主体，并且岗位责任不重叠，监管工作得以高效开展。最后，加强监督检查机制的完善，促使监督工作能够有效落实到实践。监督管理工作开展过程中，需要将执法过程、处置过程等相关信息进行详细记录，将其以电子文档和纸质文档的形式提交到相關部门，为后续管理、查询奠定基础。

4.有效落实监管和执法机制

各个地区应该从自身实际情况出发，基于相关部门推出的监管条例，对自身基金监管制度进行相应的完善。促使监管方式、处罚方式、案件管理、举办奖励等形式都切实符合地区情况。强化行政执法的规范性，将行政执法的过程、执法情况、审核过程、案件衔接等内容进行全面公开，促使责任落实和责任追究都能得到切实地保障，监管工作也能做到公开、公正、公平。除此之外，加强对医保基金监管执法方式的优化，将多个监管主体联合起来，以联合执法的方式确保突击检查、大范围检查也能够有效开展。在监管工作中有效落实数字化技术，确保执法工作的高效性和高质量得到切实的保障，也有效弥补人力工作的不足。

5.增强基金监管落实力度

医疗保障基金监管是一项复杂程度较高、专业性较高的工作，需要高质量的人才参与工作开展，才能确保监管工作的有效性。因此，应该加强高质量监管队伍的建设完善，从而有效提升基金监管的力度，确保监管工作得以顺利进行，将人民的医疗保障基金守住。首先，有效结合各种专业培训模式，比如内部培训、外出学习、专家讲座、与高校合作等形式，促使基金监管人员都能具有夯实的理论知识，熟练的监管工作技能，良好地面对更复杂的基金监管工作。引导基金监管人员树立不断提升自己、发展自己的意识，将队伍建设优化放在第一位，从而有效提升监管水平。其次，聘请专家作为辅助补充。在实际开展监管工作过程中，经常会出现由于工作人员比较少，难以做到面面俱到，导致监管工作效率和质量得不到保证的问题。如果专业医学人员相对比较少，对于专业相关知识了解程度不深，无法读懂病例、处方，这对于监管工作来说十分不利。因此，可以通过聘请相应数量的专业医学人才参与到基金监管工作当中，对于涉及专业性问题积极询问专业人员，明确其中是否存在欺诈骗保的情况。最后，明确医保督导员的责任。针对医保基金风险防控进行良好的管理明确，从而从根源上对违规操作进行管制，减少欺诈骗保的问题出现。

6.结语

通过对医疗保障基金监管体制的了解，在监管过程中，良好的基金监管体制，对基金良好运行具有积极作用。结合当前医疗保障基金监管体制实际，通过开展良好的基金监管工作，对维护人民健康权利具有直接影响。因此，应立足于医疗保障基金监管体制实际，探讨基金监管体制的落实情况，从而结合科学的监管工作，为强化医疗保障奠定良好基础，从而极大的避免欺诈骗保的行为出现。

参考文献：

[1]单大圣.医疗保障基金管理体制若干问题分析及政策选择[J].卫生软科学，2015，29（09）：566-570.

[2]单大圣.医疗保障基金管理体制的变迁及评价[J].中国卫生经济，2013，32（11）：18-21.

[3]刘文艳.中国社会保障基金运营安全性监管研究[D].江西财经大学，2012.

[4]陈妍.公共医疗保障基金筹资机制研究[D].南开大学，2012.