于家浥 郑彬 王超 袁圣童 刘明泽 周宇茜

摘 要：理赔欺诈给保险行业经营带来不良影响，也造成大量保险资金的浪费。从保险风险信息角度分析理赔欺诈原因，基于区块链去中心化、不可篡改等特点研究理赔风险信息共享，为保险理赔风险控制提供新的思路。

关键词：区块链;保险欺诈;信息共享;风险控制

1 保险理赔欺诈及其成因

1.1 保险理赔欺诈及其特点

随着我国保险行业快速发展，理赔业务中的各种潜在风险也随之增加。2019年我国保险理赔欺诈案件6万件，涉案金额高达30亿元，其中车险和健康/意外险的欺诈数量占比超过97%（见下表），给保险公司带来巨大损失。

从保险理赔欺诈案件特点看，常用的欺诈手段包括提供假发票、假证明等虚假理赔材料、采用隐蔽手段故意制造保险事故骗取理赔金、勾结保险公司内部员工先出险后投保、利用伤残评定部门监管漏洞以虚高定残获取高额赔偿等。

由于这些保险理赔欺诈手段相对隐秘，并且作案人员逐渐呈现团体化、专业化的特点，案件数量多、金额巨大，对保险经营及经济社会造成不良的影响，2019年10月银保监会在浙江、安徽等六省尝试反欺诈工作，结合互联网、大数据等技术手段防范保险欺诈，取得一定成效。

1.2 理赔欺诈成因

（1）保险公司管理缺陷。由于保险市场竞争激烈，多数保险公司在经营过程中重视业务招揽、忽视理赔管理，承保时对风险信息收集不足，事故发生后对现场查勘不够细致，使骗保案件得以实现;保险理赔业务流程不规范，使虚假索赔材料有机可乘;保险内部员工直接参与骗保，导致先出险后投保以及虚高理赔案件频频出现。

（2）保险当事人信息不对称。目前保险公司获取客户信息的渠道主要是调查问卷，由于保险双方掌握的信息不一致，投保人对于保险标的风险状态了解更多，传统的信息收集方法只能大致掌握客户的表面信息，难以挖掘其深入信息，即保险公司无法掌握投保人的真实情况，事故发生时也难以甄别投保人虚构的信息，容易陷入居高不下的赔付困境。

（3）行业间信息沟通不畅。保险行业缺乏信息共享机制，保险公司之间沟通合作不足，没有建立较为完整的信息共享平台，导致重复保险、多重索赔等行为不易被识别，使保险理赔欺诈行为有机可乘。

2 区块链技术的信息优势

保险信息不对称、骗保案例不断攀升，说明保险经营存在着许多不安全的漏洞，新兴的区块链技术解决这一问题有其独特优势。区块链技术具有去中心化、去信任化、信息全网透明等特点，能够突破“信息孤岛”，是近年我国新兴保险科技的代表，为精准防范化解保险理赔风险提供技术手段。

具体而言，区块链基本特征如下：

（1）去中心化。不存在中心化的硬件或监管机构，交易无需中间媒介;

（2）自治性。区块链采用基于协商一致

的规范和协议，所有节点均在去信任的环境中自由安全通信，运转过程无需人工加以干预;

（3）安全可信。采用非对称加密技术对交易数据加密，保证数据不可篡改、不可撤销;

（4）公开透明。每个节点都可有一份完整的区块链，数据全网公开，可以通过公开的接口查询，打破了相互之间的信息不对称;

（5）匿名性。区块链上的交易无须知道双方实际身份，也很难将账户与账户所有人关联起来。

区块链的特征与保险行业对信息的需求天然吻合。基于区块链技术建立保险理赔信息共享系统，其去中心化、防篡改的巧妙设计，使任何人都很难不按规则修改数据，能够确保承保时的风险信息以及事故发生时的理赔信息有据可查。公开透明的信息使每个参与者能够以平等地位获取信息，减少被保险人因信息不对称产生的机会主义思想，从而形成事中监督的机制减少保险欺诈。

3 区块链信息共享平台框架构建

3.1 建立行业大数据

目前保险数据系统大多以各保险公司为单位分别建立，尚未建成全省或全国范围内统一的数据系统，不利于信息交流，因此应在银保监会领导下建立分险种的区块链信息系统，对接国内相关保险公司数据，以保险理赔给付与保险期间作为基础指标，建立多维度的分类数据，用于分析不同地区各类风险发生的概率，为科学厘定费率和预防保险事故提供研究资料。

3.2 平台信息采集

信息数据应分险种、分类别采集，以保险欺诈案件中占比较高的车险人伤为例，信息包括伤者基本情况、医疗机构、治疗时间、治疗方案、医疗费用明细、电子病历、赔款金额等理赔资料，详细的数据对于精准确定保费、划分客户类型有很大的参考价值，便于统计频繁理赔的同类或相似事故，对于分析、辨识被保险人骗保以及预测未来骗保的可能性有很强的参考意义。

3.3 统一平台标准编码系统

目前各保险公司采用独立的内部服务系统，由于编码不相一致，系统采集的数据口径不统一，极大地影响了系统内数据的分析和应用。保险涉及的险种繁多，事故类型多样化，风险信息极为复杂，为了便于记录不同险种的信息，简化检索查询，区块链信息共享系统应建立全国统一的标准编码系统，统一信息收集标准和数据口径，形成规范化管理，才能提高交互系统的运行效率。

3.4 信息共享平台模型

鉴于保险经营过程中采集的一些数据涉及客户私人信息，以及保险经营过程的竞争性，仅对特定组织或团体开放采用的联盟链较适用于信息共享平台。只有通过联盟确认后加入联盟链的组织和团体才能使用该平台，其他人仅可查阅和交易，不能验证交易或发布智能合约。联盟链中的共识算法大大提高了交易速度，大幅度降低保险交易成本。

区块链信息共享系统包括：组织、数据源、数据摘要链、数据共享池和数据共享链，组织或其成員向数据源提供数据，提供数据的过程形成一个区块结构添加到数据摘要链中;组织或其成员可以从数据共享池获取数据，获取数据的过程形成区块结构添加到数据共享链中。数据源保存所有组织或成员的数据，由数据拥有者进行加密。数据共享池包括组织或成员用于共享的加密数据，数据共享池依据共享数据的时效性及时清理共享过期的数据。

4 区块链信息共享体系防范保险欺诈

4.1 杜绝重复保险和多重索赔，控制欺诈源

目前保险公司数量众多，信息交互不畅的情况下，一些企图通过向多家保险公司重复保险，以同一保险事故多次提出索赔、骗取赔偿金的潜在诈骗行为难以得到遏制，无形中滋长了保险欺诈案件。区块链信息共享体系下该类行为易于被识别，分布式网络的透明特性自動排除了重复投保和索赔行为，从源头上遏制骗保。

4.2 打破“数据孤岛”，有效防止骗保

车险和健康险是保险欺诈的“重灾区”，由于区块链会完整记录承保、理赔的所有数据，因此保险公司在区块链中储存包括客户基本信息、信用记录、医疗数据、出险、索赔等数据，区块链哈希值的抗冲突性和单向性确保数据不可篡改。保险合约中各主体的承保信息和赔付情况都可被追诉，因而区块链信息共享体系打破了长期以来形成的保险公司之间以及保险公司与相关机构之间“数据孤岛”的状态，形成高效率的防欺诈机制。

4.3 提供投保预警，及时防范风险

近年来跨多家保险公司短时间内投保巨额意外身故保险产品的案例较多，保险公司因无法及时了解其他公司的投保情况，对于有疑点的案件只能通过人工在行业内进行排查，而人工排查不但不精准还有延后性。基于区块链技术构建信息共享体系，去中心化的特点可在业务流程的承保端口提供巨额故意投保预警，保险公司采取相应的措施对此类具有欺诈倾向的行为加以防范，能够形成行业内的风险警示，有利于及时化解风险。

4.4 便于风险选择，促进风险管理

商业保险公司对被保险人进行评估时，可运用系统数据中的相关数据进行分析并做出恰当的风险选择，基于风险选择的保险理赔较接近险种期望损失，有利于平衡业务经营。保险公司在事故发生后通过区块链信息系统调阅被保险人相关档案，核对结算凭证，不仅能够最大限度地防范道德风险，控制理赔欺诈，而且能够结合客户理赔记录对其实施风险分类管理，提高工作效率。

5 区块链信息共享体系风险控制

5.1 数据真实性及更新的风险控制

区块链共享体系中的数据要求保险人在完成每一次核保和理赔后，及时提交被保险人的承保数据和理赔过程的详细资料，保证数据的真实性及更新速度。为了优化信息资源结构，区块链平台应当设计为可扩命可升级的系统，能够适应用户不断增长的变化，保证交互系统数据的适时更新。为确保数据真实有效，作为监管部门的银保监会还应设置专职人员定期核检系统数据，确保其准确、无误，提高平台使用效率。

5.2 平台的安全维护

外部攻击是区块链平台的另一个重要风险，为防止此类意外发生，避免资料遭受窃取或者平台数据被篡改，信息共享系统应由专职人员进行定期维护，对外部接入设置防火墙进行安全检查和过滤，防止各类恶意黑客行为和病毒侵袭。同时还应做好系统病毒防治工作，强化互联网安全教育，堵塞经营过程的管理漏洞，从而为平台安全提供根本出路。

6 结语

保险欺诈不仅导致保险行业经营亏损，而且造成社会资源无效率配置。基于区块链技术的保险信息共享系统能够充分发挥区块链去中心化、信息不可更改优势，从源头上降低保险欺诈现象，为保险风险防控提供了新的渠道。

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