潘金秋

摘要：我国的医疗体系存在一定程度的医疗资源配置缺乏合理性、部门分割、多元主体缺乏分工与协作等方面的问题，医保支付方式对于医疗服务体系优化有着十分显著的杠杆调节的效用，本文在广泛收集与归纳整理相关文献的基础上，分析了基于医疗费用控制的医保支付方式改革的具体研究。

关键词：医疗费用控制;医保支付方式;改革研究

引言

伴随着人口老龄化与慢性病患者的逐渐增加，患者对于医疗水平的需求也随之逐渐提升。分割式的卫生服务体系往往难以满足实际需求，目前国际医疗卫生体系改革的主导型趋势主要为建立预防--治疗--康复一体化的整体医疗卫生服务体系。进行医疗服务体系改革之时，医保支付制度的整合是非常重要的内容。我国目前已有的支付方式主要从费用控制的角度作为切入点，很少会思考对医疗卫生服务体系的优化等。

一、医疗费用增长因素

（一）医疗产品与服务特殊性因素

医疗产品与服务的特殊性所带动的过度供给与消费问题，极大增加了医疗费用的增长速度。通过专业化的调查研究分析可以，医疗服务市场已经渐渐成为了相对极为严重的失灵市场，实际表现是缺乏竞争和供需双方信息失衡等方面的问题，医疗产品供给方的代表也会逐渐失去信息角度的优势条件，令医生根据自己对于疾病的认知和了解，诱导患者去过度消费，这会极大增加医疗产品以及服务的供给。基于此，供给方诱导需求引发的医疗费用严重增加，继而拉动医疗整体费用的提高。

（二）医疗产品与服务的价格上涨

在传统的计划经济体制背景下，要有效解决居民医疗问题，主要是在政府融资提供的低水平和广覆盖福利性医疗保险制度下来实现的。这一实物供给型的医疗保险制度，会导致医疗产品与服务的价格难以将生产成本客观反映出来，同时实际供求无法体现，之后伴随着原本福利性医疗保障制度的不断解体，市场化医疗体制改革工作日渐推进，因此会令原本的背离成本的医疗产品和服务价格在市场机制发挥作用的前提下逐渐得到有效矫正。医疗技术水平的日渐优化，民众生活水平的提升，收入增加与健康意识日渐显著，对于医疗的需求也渐渐提高起来。以往由需求推动与成本推动的医疗费用上涨状况变得更加无可避免。基于此，医疗费用的持续性增长也随之变成了一种必然现象。

二、进行医保支付方式改革的必要性

一直以来，我国的医疗体制改革都将重点放到了需求方上面，几乎不会从根本上接触医疗服务供给方--医疗体制的经济补充类相关机制，因此也并未建立供应方更有效利用医疗服务资源的内在激励性机制。在改革活动中，虽然已经采取了诸多有关需求方成本制约的合理机制，然而医疗费用持续性上涨的问题并未得到有效抑制。在最近几年，伴随着新医改工作的开展，基本医疗保险的整体覆盖率大约已经达到了95%左右，医疗机构的收入组成占大头的是医疗保险基金支付。目前，覆盖城乡的基本医疗保险制度逐渐推广开来，广覆盖的目标基本已经实现。然而当前我们所面对的问题始终是保障整体水平有限，怎样最大显著发挥医疗保险资金作用，实现医疗保险支付制度改革等方面的问题。

通过研究观察其他国家的保险制度改革可知，他们的成功经验在于医疗费用控制的重点不在于医疗服务需求方角度，而是供给方角度。但是深究可知供给方支付方式的实际选择难度与需求方的支付方式对比往往要更高。因此从医疗费用的合理控制角度和提升医疗效率的角度看来，把医疗保险支付方式改革转移到供给方角度十分必要。要实现效率和质量的有效控制，补偿方式的重要目标之一主要是供给方之间的有效竞争。从国内外的经验角度看来，我国需积极摸索选择供给方支付方式为主的多元化、综合性支付方式。之所以这样，主要由于综合性的支付方式是和我国的医疗服务多样性与医疗保障體系多元化相适应的。然而为实现对医疗机构效率和医疗费用的充分合理控制，建立供给方为主的支付体系十分必要。

三、医保支付方式改革措施

（一）实现总量控制，保证收支平衡

在我国，以总量控制为基础的医疗保险支付方式一直都是我国医保支付方式改革的重要性趋势，并且诸类结算方式都是以控制总量作为重要前提条件。但是如何合理控制总量标准又是各类结算方式所需面临的重要性问题。以“按病种付费”在内的各类支付方式对于医院总量的控制多数都是通过不同级别医疗机构住院规律来明确控制住院实际比例的，如果超出了住院比例就要进行扣费。但是由于疾病的数量种类较多，比例的标准也往往难以明确规定，同时操作的复杂性也并不具备合理性和科学性，人为因素对比例标准的确定产生了极大影响，基于此，在控制总量的过程中开展纠正工作难度系数非常大。但是“按病种分值付费”的方式极易避免此类问题。按病种分值付费的方式主要设定了不同病种的分值，同时对各个定点医疗机构挣得的分值开展了总额分配，以此可更为公平与公正的将总额划分好，将人为因素的影响降到最低水平。

（二）基于病种和分值，表现医学科学性

“按照病种分值付费”的方式，有望发展成为我国医疗保险支付方式的改革主要方向，在进行总额预付制的前提下，根据并重点额分值完成付费工作。此方式实际体现的优越特征表现如下：其一，依照病种分值付费的要点主要表现在分和值的角度，因此需对各类病种价值进行合理与科学的测定，医疗机构为收获更多利益去争取更多的量，基于此，医院不会想要推开患者，这对于维护患者的利益也十分有利。其次，此方式非常有益增强各个医疗服务提供的竞争性意识，通过提升自身医疗设备或技术等方式吸引更多患者，这可在有效保证医疗服务质量的同时，完善过程监控。最后，这一方式的结算办法往往不需要过分调整，有着相对较强的稳定性。

（三）管理方式由被动转为主动，方式由微观转为宏观

医疗机构控费的意识开始逐渐从“要我控制”转变为“我要控制”。病种分值结算的方式在宏观管理角度具备一定的优势条件。其将机制管理作为主要切入点，重视调动各个定点医院之间的相互竞争，可有效体现市场经济的客观性规律。我国的医保支付方式改革，需在遵循此种管理方式改变的基础上，根据病种分值付费，从宏观把控渐渐转变为宏观角度的把控。对于医疗经办机构的审核相关工作，也不会如以往那种繁琐复杂。

结语

综上所述，在我国，医保支付改革工作十分漫长艰难，各个地区都需依照自身的特征合理设定医保结算方式。

参考文献：

[1]吴永超. 基于费用控制的医保支付方式改革研究[D].江苏科技大学，2020.

[2]瞿婷婷，解乃琪，易沛. 医疗保险支付方式改革与医药费用控制[J]. 南开经济研究，2019，（05）：145-162.

[3]林江洪. 医保支付方式改革对控制医药费用不合理增长效果研究[J]. 科技风，2019，（10）：206.