王建斌，卓宝珍，陈香妹

(福建医科大学附属南平第一医院 康复科，福建 南平 353000)

肩周炎是针灸康复科和中医骨伤疼痛科的常见病、多发病，其特征是肩部疼痛和关节的活动受限。该病的患病率为2%～5%，且呈逐年上升趋势[1]。虽然肩周炎具有一定的自限性，但61%的患者无法完全康复[2]。肩周炎治疗方法包括物理保守治疗、药物控制及外科手术等。体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)在镇痛、促进软组织重建和修复功效方面发挥着显著作用[3]，已经广泛应用于肩周炎患者的治疗上[4]，能有效缓解或消除局部疼痛并改善关节活动度。然而，冲击波治疗过程中往往对治疗局部产生即时疼痛加重的情况，大大削弱患者治疗过程中的舒适度，降低患者依从性，影响疗效。有学者发现冲击波在不同频率下治疗关节无菌性炎症的疗效存在差异[5]，本研究采用不同频率冲击波治疗肩周炎，观察患者在治疗过程中的即时疼痛是否存在明显差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月—2019年6月就诊于福建省南平市第一医院康复中医科、疼痛科的肩周炎患者90例，随机分为低频组、中频组、高频组各30例。所有研究对象均签署知情同意书。在研究过程中，中频组脱落1例，高频组脱落病例2例，故最终低频组30例，中频组29例，高频组28例，3组患者治疗前性别、年龄、病程、病损部位差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准及选取标准 肩周炎诊断参照中国医药科技出版社出版的《肩关节周围炎》[6]，分期标准参照《颈肩痛临床与康复》[7]中肩周炎分期方法(逐渐冰冻期、冻结期、解冻期)。纳入标准：(1)符合肩周炎(逐渐冰冻期)诊断标准；(2)患者神志清楚，生命体征平稳，男女不限，年龄35～70岁；(3)病程>2个月；(4)近3个月内未接受其他方式治疗；(5)无其他影响肩关节功能恢复的肌肉、骨骼或神经系统疾病。排除标准：(1)不符合诊断及纳入标准者；(2)由颈椎病引起的肩部疼痛、肩关节结核、肿瘤等；(3)合并有心、肺、肝等疾病；(4)目前正在服用镇痛药或接受其他治疗方式；(5)妊娠期妇女；(6)对冲击波治疗方式不耐受者。

1.3 治疗方法

1.3.1 仪器 发散式冲击波治疗仪：瑞士STORZ，MP100；冲击波探头：D20S。医用超声传导耦合剂：斯纳Ⅱ型，汕头市斯纳医疗器械有限公司，粤汕械备20150002。

1.3.2 冲击波治疗 协助患者取舒适体位，患侧前臂自然下垂，暴露患部。寻找最敏感的压痛点，如压痛点不明显，则在其关节或筋膜附着处开始冲击。取适量耦合剂均匀涂抹于待操作部位以作介质。确定操作部位，仪器探头对准患处予以冲击波治疗。每5天治疗1次，共治疗4次。低频组治疗参数：能量1.2～2.0 Bar，频率6 Hz，每次治疗冲击次数2 500次，每次治疗时间约为7 min。中频组治疗参数：能量1.2～2.0 Bar，频率10 Hz，每次治疗冲击次数2 500次，每次治疗时间约为5 min。高频组治疗参数：能量1.2～2.0 Bar，频率14 Hz，每次治疗冲击次数2 500次，每次治疗时间约为3 min。

1.4 观察指标

1.4.1 VAS评分 以患者在患肩主动活动过程中感受到的最痛程度评估，采用中华医学会疼痛学会监制视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)进行疼痛程度评分。0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛，可以忍受；4～6分为中度疼痛，尚能忍受；7～10分为重度疼痛，难以忍受。

评定时间：治疗前以及在最后一次治疗结束后第5天，每次治疗过程中第0(冲击波探头接触皮肤开始治疗时)、500、1 000、1 500、2 000和2 500次，以及每次治疗结束后0(冲击波探头离开皮肤结束治疗时)、5、10、15、20 min。

1.4.2 疗效 评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定：(1)治愈：肩部疼痛消失，即VAS评分0分；(2)显效：肩部疼痛显著减轻，即VAS评分减轻≥5分，或VAS评分1～2分；(3)有效：肩部疼痛有减轻，即VAS评分减轻≥3分，或VAS评分3～4分；(4)无效：治疗前后患者肩部疼痛无减轻，甚至加重，VAS评分≥5分。

2 结果

2.1 第1次治疗的即时VAS评分 治疗前，3组患者VAS评分差异没有统计学意义(P>0.05)；第1次治疗的第500次、1 000次、2 500次时，治疗结束时第5、10、15 min，3组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 第1次治疗过程中3组患者的VAS评分比较分)

2.2 第2次治疗的即时VAS评分 第2次治疗前，3组患者VAS评分差异没有统计学意义(P>0.05)；治疗开始后第2 000次时，治疗结束时第0、5、10、15 min，3组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 第2次治疗过程中3组患者VAS评分比较分)

2.3 第3次治疗的即时VAS评分 第3次治疗前，3组患者VAS评分差异没有统计学意义(P>0.05)；治疗期间各观察时间点，3组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗结束时第5、10、15 min，3组间VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 第3次治疗过程中3组患者VAS评分比较分)

2.4 第4次治疗的即时VAS评分 第4次治疗前、治疗期间及治疗结束后各观察时间点，3组的即时VAS评分之间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 第4次治疗过程中3组肩周炎患者VAS评分比较分)

2.5 各次治疗的即时VAS评分趋势图 如图1A所示，低频组肩周炎患者在治疗过程中VAS评分峰值出现在约2 000～2 500次的时候，之后呈下降趋势；停止治疗后，VAS评分随着时间逐渐下降。如图1B所示，中频组肩周炎患者在治疗过程中VAS评分峰值出现在约500次的时候，从第1 000次开始呈下降趋势；停止治疗后，VAS评分随着时间逐渐下降。如图1C所示，高频组肩周炎患者在治疗过程中VAS评分峰值出现在约500次的时候，之后开始呈下降趋势；在停止治疗后，VAS评分在第5 min出现一次反弹，而后逐渐下降。

2.6 治疗后患者VAS评分及疗效 4次治疗结束后第5天，低频组、中频组、高频组患者VAS评分为(1.43±1.10)分、(1.41±0.95)分、(1.39±1.10)分，均比治疗前下降，差异具有统计学意义(P<0.001)；而3组间差异无统计学意义(P=0.99)。3组患者有效率(90.00%、86.21%、82.14%)差异无统计学意义(P=0.69)。

3 讨论

肩周炎是美国食品药品监督管理局认证的第2个可以用冲击波治疗的疾病[9]，本研究结果证明冲击波在减轻患者疼痛症状方面的疗效，与相关研究结果相类似[10]。同时，本研究也证实了冲击波治疗过程中局部即时疼痛加重的现象，且不同频率冲击波对肩周炎患者即时疼痛的影响存在差异。三组患者在冲击波治疗后均具有显著的效果，但低频组冲击波治疗肩周炎时，治疗过程中的即时疼痛呈上升趋势，而高频组冲击波即时疼痛呈下降趋势但是在冲击波结束后出现一次疼痛反弹。这与既往的研究中关于高频止痛的研究结果相同[10]。然而这些研究的关注点更多在于治疗后的止痛效果或者关节活动度等，往往忽略了冲击波治疗过程中产生的即时疼痛。

冲击波治疗产生即时疼痛加重情况与其空化效应、应力效应、压电效应等工作机制有关[11]。有研究发现，高频刺激能抑制疼痛10%，而低频刺激将增加疼痛2%～27%[12]。低频率工作时，人体组织中所含的微小气泡，快速胀大、爆裂，引起高速运转的液体喷射，产生撞击效应，出现即时疼痛加重[13]，且该疼痛逐渐加重直至探头离开皮肤为止。高频率工作时，冲击波爆发力、穿透力也大大增加，当冲击波刺激到游离神经末梢时，会刺激人体痛觉神经感受器，产生剧烈疼痛(0次、500次)，同时将引起组织神经的麻木感，致使疼痛程度呈下降趋势，当刺激终止后，出现一次疼痛反弹情况。中频率工作时，冲击波治疗过程中的最大即时疼痛约出现在500次、1 000次(稍高于低频组，低于高频组)，而后持续下降，在2 000次、2 500次时已低于刚刚治疗时(0次)，治疗结束后也逐渐下降，未见反弹。

我们的研究还发现，当初始疼痛程度(VAS评分)越大时，不同频率下，冲击波治疗过程存在的差异越明显(3组患者之间存在差异的次数越多)；而当初始疼痛程度越小时，频率对冲击波治疗的敏感性下降(3组患者之间存在差异的次数越少)。可能原因是，随着治疗次数的增多，患者对冲击波的耐受能力逐渐增加，从而导致对患者的影响减小。也可能是初始疼痛程度越低的时候，冲击波治疗产生的即时疼痛也越小，对细胞、组织、痛觉神经感受器等的敏感性下降，所以3组之间的疼痛差异越来越小。此外，高频率治疗结束后出现的一次疼痛反弹，这可能与治疗结束后麻木感逐渐消退而疼痛再次出现有关。因此，我们无法确信如果不存在麻木感的时候，高频率工作时的即时疼痛是否也呈下降趋势。当麻木感存在的时候“掩盖”了疼痛感，似乎可以使疼痛减轻，但是，过度的麻木感是否对身体是无害的，这有待进一步研究。

本研究中3组的频率间隔仅为4 Hz，可能对患者的影响偏小，故此，进一步的研究可以在伦理范围内将频率差距拉大，或者再朝上述低频、高频值的两端添加分组，以精确研究结果。本研究只以主观感受评定的VAS评分为指标，如果疼痛程度较轻，患者的敏感性和分辨度可能较差，因此有待寻找更客观具体的评价指标进行研究。本次研究虽然有详细的诊断、纳入、排除标准，然而，受限于病源不充足、人手不足等条件，病情轻重差别可能较大，这或许会影响研究结果的准确性。

综上所述，冲击波治疗肩周炎效果明显，患者在中等频率(约10 Hz)下冲击波治疗过程中产生的即时疼痛程度最轻，可提升患者心理接受度，有利于患者继续配合治疗，加速康复进程，值得临床推广。