吴梦婷，杨迎民

(浙江中医药大学附属温州中医院 康复科，浙江 温州 325000)

踝关节损伤导致踝关节周围本体感受器损伤后未予正规有效治疗，导致 10%～30%患者会遗留慢性踝关节不稳(chronic ankle instability，CAI)[1]，表现为踝关节反复扭伤、肿胀、行走不稳，导致局部血液循环欠佳和组织肿胀等影响药物的吸收、分布、代谢，从而降低疗效。本病主要通过消炎镇痛药物治疗改善症状，但此类药物有胃肠道刺激等不良反应，故治疗效果往往不够满意。我科采用丘墟透照海治疗慢性踝关节不稳，取得满意疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2019年5月—8月在浙江中医药大学附属温州市中医院景山康复中心住院患者，入选标准：符合中华医学会第10次骨科学术会议暨第三届国际COA(Chinese Orthopaedic Association)学术大会对CAI制定的诊断标准，且认知及理解力正常者；排除踝关节X片示融合或骨折、内翻应力试验结果与对侧相差>10°、距骨前抽屉试验与对侧相差>3 mm的患者。共入选60例，随机分为对照组和治疗组各30例，在康复训练的基础上分别接受普通针刺和丘墟透照海。2组年龄、性别、病程差异均无统计学意义(均P>0.05)。患者均知情同意，本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 康复训练 所有患者均接受康复训练：①加强稳定肌力量训练。取仰卧位，各平面的手法抗阻运动，抗阻等级从轻到重；加强内在肌锻炼(卷毛巾、捡弹珠)以稳定推进期的跖趾关节；“雨刮器”动作；使用弹力带或医用橡皮管进行主动抗阻力锻炼(从轻到重)，最小疼痛范围内进行低抗阻腿蹬举以及全身训练；踮起足趾或足跟的负重；进行上肢、躯干和近段下肢的练习；在低抗阻运动单车上开始有氧运动。②增加失去平衡时的反应能力。从稳定的平面开始单腿支撑(single leg support，SLS)运动慢慢到使用坚硬的平衡板，在原有基础上，发展为动态SLS，也可以利用踝关节生物力学平板系统应用于下肢微负重关节主动关节活动度(active range of motion，AROM)锻炼，逐步增加直到站立位完全负重。治疗6天/周，连续4周。

1.3 普通针刺 取穴：丘墟、照海，穴位定位参照《中华人民共和国国家标准—腧穴名称与定位》。操作方法：常规消毒，以2.50 cm30号一次性毫针在上述穴位依次快速进针，得气后留针30 min，每周2次，6天/周，连续4周。

1.4 丘墟透刺照海 治疗组患者取仰卧位，用长75 mm毫针，进针由丘墟穴向照海穴透刺，由踝关节诸骨缝间隙缓慢透过，以照海穴见针尖蠕动即可，进针约5.00～6.25 cm，左侧逆时针及右侧顺时针捻转泻法，行手法30 min，术毕将毫针缓慢提出2.50～3.75 cm，留针30 min，期间行针1次(手法同前)，每日针刺2次，6天/周，连续 4周。

1.5 观察指标

1.5.1 踝关节功能 治疗前后，①按踝关节AOFAS评分的踝-后足指数(ankle hind foot score)评分系统分别对受试患者疼痛、行走能力、步态、踝稳定性、关节对线进行评分，满分为100分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差：50分以下；②踝关节内外翻肌力测定：测试指标主要为相对峰值力矩(relative peak torque，RPT)及内外翻肌群峰值力矩比(E/I)，RPT指单位体重的峰值力矩，代表肌力收缩的相对肌力，能较好地比较不同个体间肌力差异；E/I是主动肌同拮抗肌峰值力矩之比，代表关节活动时两对互为拮抗肌肌群之间的肌力平衡状况，对判断关节稳定性具有重要意义；③采用Biodex system-3 多关节等速系统测试(biodex corporation)踝关节本体感觉，包括踝关节主动关节位置觉(joint position sense active，JPSA)、踝关节被动关节位置觉(joint position sense passive，JPSP)、踝关节“运动觉”(kinaesthesia，KT)。

1.5.2 临床疗效 治疗结束后，参照中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]中软组织损伤的疗效标准评定临床效果。治愈：主要症状和体征完全消失，活动自如； 显效：主要症状和体征消失，基本能活动； 好转：主要症状和体征部分消失，活动有所恢复； 无效：症状和体征无明显改善，肌肉紧张，不能活动。

1.6 统计学分析 采用 SPSS17.0 软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前，2组患侧踝关节AOFAS评分、内外翻肌力(RPT、E/I 值)、本体感觉测试(JPSA、JPSP、KT值)差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，2组患侧踝关节AOFAS评分及RPT、E/I、JPSA、JPSP、KT值均较治疗前改善，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。治疗后，治疗组显效率(70.00%)高于对照组(43.33%)，差异有统计学意义(χ2=4.344，P=0.037)；2组治疗有效率(26.67%、40.00%)差异无统计学意义(χ2=0.037，P=0.273)。

表1 治疗前后2组患者患侧踝关节功能测定结果比较

3 讨论

踝关节扭伤是运动最常见的损伤之一，每万人中每天就有1例扭伤情况出现。有10%～50%的患者有不同程度的踝关节慢性疼痛。目前CAI发生的主要机制暂不明确， CAI的病因主要与踝关节肌力不足、本体感觉受损、腓骨肌肉反应时延长、功能姿势控制改变[3]4个方面有关。踝关节扭伤后出现慢性疼痛最主要的病因就是软组织撞击，可能发生在下胫腓联合韧带、胫骨与腓骨之间的联合韧带间隙，或者内侧、外侧和(或)后侧沟。

CAI多是由于踝关节扭伤后导致关节前外侧结构损伤，特别是外侧副韧带损伤严重[4]，使本体感觉、神经肌肉和功能姿势受损，遗留一定程度的感觉障碍症状。患侧踝关节的感觉功能障碍可以引起立位静态平衡的受损，步态的异常，动态平衡的受损和步态不协调[5]。故CAI的治疗应利用本体感觉神经肌肉促进对踝关节和下肢循序渐进加强阻力，重建力学稳定性，恢复神经肌肉的能力，且踝关节有较多本体感受器，产生运动位置的信息分析整合后做出调整踝关节的运动[6]。CAI可发生继发特异性运动、创伤性关节炎等[7]，使得患者丧失信心。在制定CAI康复计划时应考虑：开始踝关节力量训练前需要控制急性症状和恢复活动度，在患者的力量训练计划中加入本体感觉训练，鼓励在训练中保持距下关节中立位以提高功能训练的效果。

目前CAI常见的治疗是使踝关节制动于中立位，应用弹力绷带包扎、护踝、支具、本体感觉训练、平衡训练等[8]，也可用针灸、推拿、温水等[9]。针灸治疗与康复医学在治疗适应证上有相同的疾病谱，在治疗方法和科学理论上有极强的互补性。而针灸能促进神经侧支长芽以形成新的突触，使运动功能及感觉功能得以恢复。透刺法最早见于《玉龙经》，是通过透刺穴位作用于不同的角度、深度和方向的针刺方法[10]，具有取穴少、操作简便、针感较强、疗效显著等优点。丘墟透照海采用相近的阳经穴和阴经穴配合透刺，可促进踝关节局部的血液循环，放松局部肌肉，减轻滑膜的炎症，减轻或消除疼痛，同时也可有效恢复周围肌肉的功能，提高本体感觉和平衡，从而达到纠正踝关节的力学平衡的目的。有研究表明[11]，稳定及恢复局部肌力的力学结构关系，针灸对患膝具有良好的中枢和周围镇痛作用，提高本体感觉和平衡。针刺过程中针灸针注意最好不要透出皮外，以免造成感染而导致不必要的麻烦。

本研究分析普通针刺与透刺联合康复训练治疗CAI的效果，结果显示2组治疗后踝关节AOFAS评分、踝关节内外翻肌力、本体感觉评价均较治疗前有所提高，说明两种方法均改善踝关节控制能力，而治疗组上述各方面评价结果均优于对照组，治疗显效率高于对照组，提示丘墟透刺照海结合康复训练治疗能更有效提升CAI患者踝关节肌力、本体感觉功能，增强多种感觉输入及协调性，改善踝关节主动、被动位置觉及运动觉功能。本法取穴少而效佳，操作简单,适宜社区及基层医疗单位推广。