刘 欣，陈 姬，姚 露，汪梦鑫，陈雪萍

(1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 心血管内科，浙江 杭州310006；2杭州师范大学 医学部，浙江 杭州311121)

浙江省是全国老龄化程度较高的省份之一。截至2019年底，全省60周岁以上老年人达1 162万，占户籍人口总数的23.05%，预计到2025年将达到1 550万，占总人口的25%[1]。与此同时，老年人慢性病患病率与致残率将分别以2.5%和3.2%的速度增长[2]。随着城市化和人口老龄化的加速发展，未来失能半失能老年人数量将进一步增加，老年人对于养老服务需求的形式和数量也急剧增加。为积极开展应对老龄化行动，推动老龄事业全面可持续发展，健全养老体系，国务院印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划[3]。本研究旨在了解浙江省养老机构老年人能力评估现状及其影响因素，以期为后续浙江省养老服务等级评定体系建立及养老机构提供高质量的照护服务提供现实依据，为提升养老机构服务品质提供建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究采用分层随机抽样法，按照各养老机构内不同养老服务等级进行分层，按比例分配，并逐层随机抽取以确定研究的样本地区。于2018年7—8月选取浙江省杭州市和宁波市两地共6所养老机构的370名老年人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60周岁；②在本养老机构内入住时间≥1个月；③了解调查目的，自行或自愿参与调查或经监护人同意后由照护者协助参与调查。实际共发放问卷370份，回收有效问卷365份，有效回收率为98.6%。

1.2 调查工具

1.2.1 一般情况问卷 包括人口学特征(年龄、性别、学历、婚姻状况、经济来源、退休前职业、入住养老机构前的居住情况及入住养老机构原因等)、慢性病患病情况、吞咽障碍情况、心理认知情况(老年痴呆、焦虑症、疑病症、抑郁症、神经衰弱等患病情况)。

1.2.2 老年人能力评估问卷 以国家民政部2013年8月颁布并实施的《老年人能力评估标准》[5](MZ/T093-2013)为参考依据，涵盖日常生活活动(包含进食、洗澡、修饰、穿衣等共10条目，其中“独立完成”计10分，“部分帮助”计5分，“完全依赖他人”计0分，总分0～100分)、精神状态(包含认知功能、攻击行为、抑郁症状共3条目，各条目按严重程度划分为0～2分，总分0～6分)、感知觉与沟通(包含意识水平、视力、听力、沟通交流共4条目，各条目按严重程度划分为0～3分，其中视力为0～4分，总分共计0～13分)、社会参与(包含生活能力、工作能力、人物定向、时间与空间定向、社会交往能力共5个条目，各条目按严重程度划分为0～4分，总分0～20分)4大维度，共22项条目。总结果则根据四级简易判定卡依次将老年人能力划分为“能力完好”、“轻度失能”、“中度失能”及“重度失能”4个等级。预调查显示问卷各维度Cronbach’s α系数0.441～0.920。

1.2.3 中文版Morse跌倒风险评估量表 包括6个条目，即跌倒史(无为0分，有则计25分)、超过1个医学诊断(无为0分，有计15分)、使用行走辅助用具情况(卧床休息为0分，使用辅助用具为15分，扶靠家具计30分)、静脉输液治疗情况(无为0分，有计20分)，步态(正常或卧床休息为0分，软弱乏力为10分，残疾为20分)与认知状态(量力而行为0分，高估自己计15分)。总分125分，得分越高表示跌倒风险越大。文献回顾显示该量表具有良好测试者间信度及区分效度，Cronbach’s α系数为0.891[6]。

1.2.4 Braden压疮风险量表 包括感觉、潮湿、活动、移动、营养及摩擦力和剪切力等6个条目。各条目按其严重情况划分为1～4分，总分6～23分，分值越低表示形成压疮的风险越大，以18分为临界值，≤12分表示高度压疮风险。文献回顾显示该量表Cronbach’s α系数为0.876[7-9]。

1.3 质量控制 ①成立评估小组，评估小组由4名成员组成，均具有医学或护理学相关学历背景或工作经验；②调查开始之前进行统一培训，明确调查目的、意义和内容，统一问卷各项内容定义；③在养老机构工作人员的引导下对调查对象逐一展开问卷调查，以调查人员填写为主，对于自理老人可由其自行填写，调查问卷完成后，由调查人员逐项审核，有疑问及时复核，以确保问卷质量。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用频数和百分比描述，非参数资料比较时选用秩和或卡方检验，单向有序资料比较时采用Kruskal-WallisH检验，采用多元线性回归分析探讨养老机构老年人一般情况，跌倒及压疮风险评估对老年人能力评估结果的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人年龄、性别及能力评估情况 365名老年人中，男性126人(34.5%)，女性239人(65.5%)；60～69岁23人(6.3%)，70～79岁37人(10.1%)，80～89岁222人(60.8%)，90岁及以上83人(22.8%)。老年人中能力完好者27人(7.4%)，轻度失能者268人(73.4%)，中度失能者25人(6.9%)，重度失能者45人(12.3%)，具体见表1。

表1 各年龄段养老机构老年人能力评估等级构成情况[n(%)]

2.2 老年人能力评估影响因素 单因素分析结果显示，老年人退休前职业、慢性病患病情况(如糖尿病、帕金森病和其他疾病中的中风与恶性肿瘤)、心理认知疾病患病情况(如老年痴呆)、吞咽障碍情况、跌倒风险及压疮风险，对机构老年人的能力评估结果有影响(P<0.05)。具体见表2。

表2 养老机构老年人能力评估结果影响因素的单因素分析[n(%)]

表2(续)

2.3 老年人能力的影响因素 将老年人能力评估等级作为因变量，上述单因素统计分析结果中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果表明老年痴呆、吞咽障碍情况、跌倒和压疮风险是老年人能力评估结果的危险因素(P<0.05)。详见表3。

表3 不同能力等级机构老年人影响因素的有序多分类Logistic回归分析结果(n=365)

3 讨论

依靠科学的老年人能力评估工具，通过规范化的评估程序有效区分老年人的能力水平，是提供切实合理的养老服务等级划分的基础，可促进护理服务质量的提升[10]。为推进老年人规范化评估，为后续的养老服务等级评定提供依据，国家民政部于2013年8月颁布由中国社会福利与养老服务协会等多家单位共同起草的《老年人能力评估》(MZ/T039-2013)行业标准[5]。本研究调查结果显示，目前浙江省内养老机构以80～89岁高龄、女性、丧偶、轻度失能老年人为主，其入住养老机构的原因大多为子女或亲戚无时间照顾，由结果可知养老机构入住老年人能力受损率约为92.6%，表明老年人能力现状受损较为严峻，与失能老年人逐年增长现状相符，且与既往研究结论较为一致[11]。

本研究采用单因素检验分析判断老年人一般资料是否对老年人能力评估等级存在影响。经统计分析显示老年人退休前职业、慢性病(如糖尿病、心脏病和其他疾病中的中风与恶性肿瘤等)、心理认知疾病(如老年痴呆等)、吞咽障碍情况、跌倒风险以及压疮风险是机构老年人的能力评估结果的影响因素。有序多分类Logistic回归分析显示，老年痴呆程度、吞咽障碍情况、跌倒风险、压疮风险均与能力评估等级存在递增关系。老年痴呆程度与吞咽障碍情况是影响能力等级划分的危险因素，老年人随着年龄的增长，身体各器官和系统皆可出现不同程度的功能衰退，伴随着老年人身体功能不同程度的衰退，老年人在日常生活活动、感知觉与沟通、精神状态以及社会参与上的表现也将变差。此外，在考量《老年人能力评估》结果作为养老服务等级划分理论依据的同时，需考虑影响能力等级评估结果的隐含指标。统计分析结果显示跌倒与压疮风险亦是影响能力等级划分的重要危险因素。由于疾病原因，老年人跌倒事件发生率高，长期卧床老年人压疮发生率较高，而多数养老机构并未实施跌倒和压疮风险评估内容。由于以上4种因素均能反映老年人的失能程度，由此在制定养老服务等级划分标准时，除《老年人能力评估》问卷外，建议增加对老年人老年痴呆程度、吞咽障碍情况、压疮风险和跌倒风险的评估。

当前许多国内外养老机构已将老年人能力评估工作视为实现合理化、规范化养老服务的基础[12-13]。但在实地走访中发现，一些机构依据《老年人能力评估》要求建立了完善的实景评估室，并引进一系列评估软件如思德库评估系统、乐湾云评估系统，但评估结果只是对老人失能程度相告知，并未与本机构内养老服务等级划分标准相衔接。在当前服务等级划分缺少统一的行业标准的现实境况下，建立基于能力评估的养老机构入住老年人养老服务等级评定统一标准是老年人入住养老机构、不同功能类别机构之间转介及养老服务补贴政策实施的重要依据，可为政府精准发放补贴、合理配置社会和人力资源提供支持。