宋治孝

（甘肃省康县第一人民医院重症医学科，甘肃 陇南 746500）

有机磷农药中毒是指有机磷酸酯类、硫代磷酸酯类化合物中毒，进入人体后，可作用于胆碱酯酶，造成乙酰胆碱在体内累积，刺激神经受体，使人体长期处于兴奋状态中，而后出现衰竭。有机磷农药中毒患者大多起病较急，且中毒后病情进展迅速，具有高致残率、高致死率特征。此外，发生有机磷农药中毒后，若未及时救治，可致患者死亡。本院于2016年6月-2020年8月间，共收治32 例急性有机磷农药中毒患者，结合患者症状表现、病史及入院后相关检查结果分析，符合重症中毒标准。患者入院后，均给予洗胃治疗，并维持机体呼吸功能与循环功能，规避脑水肿，同时给予解毒剂治疗[4-5]，尤其是2018年3月以后再上述治疗的基础上给予血液灌流序贯连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，抢救成功率显著提升。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年6月--2020年8月在我院治疗的重症急性有机磷农药中毒患者32 例，依据是否采取血液净化治疗人为分为两组，对照组为2018年3月以前常规治疗患者、观察组为2018年3月后在对照组治疗的基础上采取血液净化治疗，回顾性分析两组死亡率和转院率。结合症状、体征、病史等基本信息，以及血胆碱酯酵检测结果，确诊为有机磷农药中毒。根据有机磷农药中毒分级标准均判定为重度，药物类型如下:5 例为甲拌磷、10 例为敌敌畏、6 例为乐果、6 例为1605、4 例为混配有机磷农药。对照组中男6 例，女10 例；年龄33-79 岁，平均年龄（65.58±6.82）岁；对照组对照组中男8例，女8 例；年龄35-80 岁，平均年龄（63±8.28）岁；两组间在性别、年龄、病史、服药方式、农药种类、胆碱酯酶活性及男女比例方面比较差异，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准:

参照GB 7794_ 职业性急性有机磷农药中毒诊断标准诊断[1]。

1.3 方法

两组均常规给予迅速清除毒物（清洗皮肤、洗胃、导泻等）、生命支持。准备高猛酸钾溶液，与清水配比为1：5000，也可准备碳酸氢钠溶液，浓度2%，对患者进行反复洗胃，洗至呕吐液呈清亮状停止。完成洗胃操作后，留置胃管，后续定期洗胃。辅助患者更换呕吐物污染衣物，同时清洁污染皮肤。对于出现肺水肿、呼吸衰竭等严重病症患者，或出现昏迷者，开展机械通气治疗[2]。同时给予特效解毒剂，反复、足量、尽早给药，可选择胆碱酯酶复能剂，也可选择抗胆碱药，给药方案为经逐，至阿托品化为止。对于病情严重者，还需持续微量泵泵入给予解毒药，维持体内药物有效成分浓度稳定[3]。最后给予对症支持治疗。观察组加用血液灌流序贯连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗，每四小时复查胆碱酯酶及凝血功能，根据胆碱酯酶及凝血功能是否增加灌流次数和持续血液滤过方式，同时给予新鲜冰冻血浆输注；

1.4 疗效观察

1.4.1 疗效标准

痊愈：胆碱酯酶恢复至正常参考范围的60%以上[8]；转院（家属要求转上级医院接受血液净化治疗）：死亡：符合临床死亡标准（含家属放弃治疗者）

1.4.2 疗效指标

记录意识、自主呼吸正常时间；记录住院时间；监测心率、血压与血氧分压等指标差异。

1.5 统计学方法

SPSS17.0 计算文中各项数据，采用t、χ2检验，计量资料±s表示，计数资料%表示，P<0.05，存在实验价值。

2 结果

2.1 治疗后比较

见表1。

表1 治疗后比较 例（%）

2.2 临床基本情况

观察组加用CVVH 治疗，意识、自主呼吸恢复时间缩短，住院时间缩短，短于对照组，P＜0.05。如表2。

表2 分析两组康复时间差异（±s）

表2 分析两组康复时间差异（±s）

分组对照组观察组t P意识恢复时间（h）12.81±1.32 7.94±0.63 14.890＜0.05自主呼吸恢复时间（h）11.45±1.16 7.54±0.52 13.755＜0.05住院时间（d）11.67±1.23 8.12±0.74 11.060＜0.05

2.3 血压、心率、血氧分压与二氧化碳分压值

如表3数据所示：实验组患者血压、心率、血氧分压与二氧化碳分压值均要好于常规组（P＜0.05）。见表3。

表3 比较两组患者血压、心率、血氧分压与二氧化碳分压值差异（±s）

表3 比较两组患者血压、心率、血氧分压与二氧化碳分压值差异（±s）

分组常规组实验组t P心率（次/min）80.62±7.13 89.21±7.54 3.702＜0.05血压（mmHg）113.45±10.23 128.64±11.42 4.431＜0.05血氧分压（mmHg）72.12±6.33 90.41±8.22 7.884＜0.05二氧化碳分压（mmHg）55.43±4.32 35.24±2.42 18.235＜0.05

4 讨论

现阶段，我国在农业上仍然有大量有机磷农药的使用，而由此引发的中毒问题也非常普遍。敌敌畏、敌百虫、乐果和甲胺磷等皆是比较常见的有机磷农药。所谓有机磷农药中毒，主要指误服或误用有机磷农药后，药物毒性成分经呼吸道、皮肤等途径进入人体，诱发中毒症状。有机磷农药中毒后，症状严重程度，与吸入农药性质、途径及吸入剂量等因素密切相关[1]。一旦有机磷大量进入到人体当中，经胃肠道吸收迅速，快速的和体内乙酰胆碱相结合，并快速分布到全身，以肝脏浓度最高，其毒性作用可抑制多种酶的活性，首先作用于乙酰胆碱酯酶，抑制其活性[6]。当发生有机磷农药中毒后，患者可能出现大小便失禁、心率失常、尿潴留等病症，若未尽早开展抢救，可诱发心功能衰竭、气管痉挛等严重病症，增加患者死亡风险，因此吸入农药后，需尽早彻底清除体内残留药物，以保障患者生命安全。临床以往常规治疗急性有机磷农药中毒患者所采用的方法像是洗胃、纠正酸碱失衡等，虽可降低机体吸收有机磷农药含量，但是却无法彻底清除人体内有机磷与毒素，只能起到暂时缓解的作用，另外还涉及到使用阿托品和胆碱酯酶复活剂，临床常用胆碱能受体阻断剂中，阿托品应用较为广泛，但是有机磷却存在着高脂溶性与大分布容积，因此难以有效性清除，而且阿托品使用剂量又比较难掌握，用量过足或可威胁到患者性命，而用量不足又很难达到解除阻滞乙酰胆碱的效果。近年来，随着血液净化技术不断成熟，临床治疗有机磷农药中毒时，多联合血液净化方案，每四小时复查胆碱酯酶及凝血功能，根据胆碱酯酶及凝血功能是否增加灌流次数和持续血液滤过方式，同时给予新鲜冰冻血浆输注。患者死亡率和转院率大幅降低，极大地挽救了患者的生命。本次研究中，常规解毒治疗后，开展血液净化治疗，观察组患者意识与自主呼吸正常时间缩短，住院时间缩短，证实血液净化治疗能够缩短患者症状改善时间。此外，观察组各血压、血氧分压、心率指标优于对照组，提示血液净化治疗效果更佳。血液灌流的方式在临床被广泛应用，通过血液灌流，能够在体外循环当中借助于广谱高效的吸收效果，迅速清除患者血液中存在的有机磷，达到血液净化的作用。但，血液灌流却存在着常见的毒物浓度反跳之不良反应，会致患者反复发生有关病症表现，导致临床治疗效果欠佳。而血液灌流序贯连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗是通过人工方法从患者全身循环血液中清除毒物，可将血液循环内有机磷农药快速清除。此外，CVVH 治疗，还可清除血浆内乙酰胆碱、磷脂化胆碱酯酶等致病成分，同时输入新鲜血浆，补充机体活力。此外，胆碱酯酶与其他生理酶，可解除有机磷毒剂不良作用，恢复胆碱酯酶活性。同时可减少治疗过程中因大量使用阿托品而产生的并发症，能够规避中间综合征、反跳[7]，进而改善患者预后。血液灌注治疗用于有机磷农药中毒患者中，可清除患者体内有机磷毒素，减轻毒素损伤，进而清除血液透析期间游离小分子物质，降低血容量，进而恢复血液循环稳定，同时可及时纠正酸碱平衡与水电解质的平衡，从而降低心脏以及肾脏负荷状态，进一步缓解患者器官功能障碍[8]。

因此认为，对急性有机磷农药中毒患者采取血液灌流的方法进行治疗效果显著能明显改善患者预后，降低死亡率。