陈帮强

（阳春市中医院，广东 阳春 529600）

胫骨开放性骨折治疗时多需骨移植填补骨缺损、恢复局部生物力学性能，硫酸钙具备骨传导、骨诱导及骨生成特性，其具有的良好生物相容性、降解时形成的局部离子环境、刺激成骨细胞活性、发挥载体支架的作用被越来越多的临床医生所重视[1]。传统的治疗方法要求清创后外固定，控制感染后方可二期手术内固定，所以治疗难度大、周期长、费用高，处理不当极易发生骨髓炎、骨不连等并发症[2]。我院自2019年1月以来积极开展将万古霉素硫酸钙用于GustiloⅡ型胫骨开放性骨折的治疗，在降低局部感染、促进骨生长、骨愈合方面取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院创伤二科于2019年1月至2021年6月收治胫骨开放性骨折患者100 例，随机分为两组，两组患者一般情况差异无统计学意义，所有病例均可一期关闭伤口，无明显皮肤缺损。纳入标准:①影像学检查诊断为胫骨开放性骨折且Gustilo 分型为Ⅱ型，骨折端近踝膝关节;②年龄为18-65岁之间；③患者的骨折发生在12 小时以内，且未发生感染。排除标准：①陈旧性骨折；②合并严重的血管神经损伤；③距膝踝关节面1-3cm 的胫骨骨折；④病理性骨折。关节周围骨折建议钢板固定。

1.2 手术方法

创伤后3h 内预防使用单一品种氨基苷类抗菌药物，预防用药时间一般不超过3d，视患者体温、炎性指标、渗液情况应用抗生素。①分别在清创前、清创后及术后第一次换药时取伤口分泌物做细菌培养。②麻醉后，以消毒纱布盖好创面，再用软毛刷子沾消毒肥皂水刷洗伤口周围及手术部位的全部皮肤，并用生理盐水或自来水冲洗。第1 次刷洗时间应不少于6min。第2 次刷洗为5min，生理盐水冲净。第3 次刷洗后常规备皮。根据从外到内，从浅到深的原则进行伤口清创，对伤口内的异物、血块和坏死组织进行彻底清除，并且仔细止血。术中应注意保留未受污染的骨组织，特别应该避免随意摘除较大的骨片，以防患者术后出现骨不连接或骨缺损。③经上述彻底清创后，常规消毒患肢，适当扩创，显露骨折部，术中尽可能少剥离骨折局部骨膜，确保骨折断端新鲜创面形成，选择合适钢板内固定。④植入万古霉素硫酸钙，局部软组织覆盖，逐层严密缝合伤口，制备方法，硫酸钙与万古霉素以10∶1 的比例进行调制，将万古霉素硫酸钙注入骨折端[3]。⑤直接缝合，所有伤口均为一期闭合。⑥术后常规放置引流24～48 h。⑥术后3d 视骨折固定的牢固程度逐渐进行不负重关节主被动功能锻炼。⑦术后注意维持水、电解质及酸碱平衡。在外伤及手术应激状态下患者极易引起肝肾功能不全、低蛋白血症等现象，要及时对症处理。

1.3 观察指标

从患者使用抗生素开始记录，每天观察患者在肢体肿胀情况、疼痛情况，对疼痛的评估通常采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法进行。记录肿胀消失时间、疼痛消失时间。记录患者抗生素使用时间、炎性指标恢复时间、术口渗液时间、术口愈合时间，结合X 线片等影像学资料记录患者骨折愈合时间及并发症的出现，参照Johner-Wruhs 评分标准进行疗效评价[4]。

2 结果

2.1 两组患者抗生素使用及术后恢复情况比较

两组患者术口愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)，在抗生素使用时间、炎性指标恢复正常所需时间、术口渗液时间、疼痛天数、肿胀天数、骨折愈合时间方面差异有统计学意义，(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者抗生素使用及术后恢复情况比较(±s )

表1 两组患者抗生素使用及术后恢复情况比较(±s )

组别研究组对照组tP例数50 50抗生素使用时间/天2.94±0.71 8.32±0.71-37.773 0.000炎性指标恢复正常/天6.82±0.90 8.44±3.81-2.929 0.005术口渗液时间/天3.62±1.26 2.24±0.94 6.212 0.000术口愈合时间/天10.50±1.68 10.22±1.61 0.851 0.397疼痛时间/天16.16±0.82 18.56±4.79-3.489 0.001肿胀时间/天12.38±1.05 13.96±3.49-3.068 0.003骨折愈合时间/周7.88±3.29 9.56±1.50-3.283 0.001

2.2 两组患者术后并发症对比情况

研究组并发症的总发病率为4%，对照组并发症的总发病率为16%，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后并发症对比情况[n,%]

2.3 两组患者Johner-Wruhs 评分对比情况

研究组Johner-Wruhs 评分优良率为96%，对照组优良率为90%，差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组患者Johner-Wruhs 评分对比情况[n,%]

3 讨论

本研究显示研究组术口渗液比对照组稍多，但在减轻患者术后肿痛、缩短骨折愈合时间、减少抗生素使用、改善炎症反应、减少并发症方面较对照组有优势。但在疗效评分方面两组并没有明显差异。

开放性骨折，尤其是有骨外露的骨折，骨折端的异物及污染物虽然在清创后可以明显减少，但很难彻底清除，这就给术后局部细菌繁殖留下了根源，虽然全身使用抗生素可以有效的杀灭抑制细菌的生存、生长和繁殖[5]，但全身用药时局部的血药浓度偏低，并不能杜绝骨折端及软组织创面感染的发生，在细菌及异物刺激下局部的炎症反应也较明显，所以患者消肿、止痛都需要更长的时间，抗生素的使用也会随着症状的延续而相应的延长；当在局部使用万古霉素硫酸钙时，药物被缓慢释放，会在局部形成较高的药物浓度，更有利于杀灭、抑制致病菌，使炎性指标更快的恢复至正常[6]，同时也极大减少了抗生素的全身使用，但患者渗出时间较长，考虑材料与皮肤切口距离较近有关，与硫酸钙代谢后产生的高钙酸性刺激相关，属于无菌性渗出，但会增加感染风险，还会造成材料流失[7]。所以植入时应充分考虑软组织的接触面积可否被骨组织有效封闭，以及材料与皮肤的距离，以减缓降解速度，减少伤口并发症。作为一种抗生素载体，硫酸钙完全可降解，避免患者进行二次手术，有利于减少住院时间和降低医疗费用，具有良好的生物相容性，优良的空间充填作用，一定的骨支撑强度，合适的降解速度，有骨传导和骨诱导活性，术后可维持患肢正常长度，实现安全有效的力学传导，明显改善患者的肢体功能[8]。

综上所述，万古霉素硫酸钙在GustiloⅡ型胫骨开放性骨折治疗中可以起到很好疗效。在使用时要扬长避短，充分发挥治疗作用，减轻副作用。