赵玉芹 靳艳辉 苏俊红 郑珊红

摘  要：目的  探讨专科医院医保病历患者实施质量改进后的质量现状调查分析与改进策略。方法  选取2017年1月～2019年12月泰安市肿瘤防治院病历质量改进前后的3 309份病历作为研究对象，2017年1月～2018年12月病历质量改进前纳入参照组（2 185份），2019年1月～2019年12月病历质量改进后纳入实验组（1 124份）。比较两组质量评分、病案质量纰漏。结果  实验组专科医院医保病历诊断依据、用药指征、疗效评价、特殊检查、知情同意书质量评分高于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组专科医院医保病历出院带药超量、收费清单与医嘱不符、特殊项目审批表缺失、鉴别诊断不足、特殊治疗单缺失等纰漏发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  病历质量是保障医保工作的重要组成部分，应切实落实医保政策，积极改进专科医院医保病历质量，从而提高其医保改革效果。

关键词：专科医院;医保病历;质量;改进

现阶段我国各级地方均已建立了成熟、完善的医保制度，是人民群众重要的生命保障制度，病历即医疗文书档案，不仅关乎于临床医疗、教学科研，同时也具有较高的法律效应，是医保经办机构对医保基金使用规范性评价的重要组成部分[1]。因此，针对专科医院医保病历进行管理十分必要，通过对病历进行质量管理，确保医院医保病历的合格率，进而防止发生医保机构拒赔问题，也在一定程度上提升了病历管理水平。对此，本研究就专科医院医保病历质量现状实施调查，并分析其质量改进措施。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取 2017年1月～2019年12月泰安市肿瘤防治院病历质量改进前后的3 309份病历作为研究对象，2017年1月～2018年12月病历质量改进前纳入参照组（2 185份），2019年1月～2019年12月病历质量改进后纳入实验组（1 124份）。实验组专科医院医保病历患者中，男617例，女507例，年龄32～88岁，年龄均值（65.53±8.44）岁。参照组专科医院医保病历患者中，男1 176例，女1 009例;年龄31～88岁，年龄均值是（65.48±8.32）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

随机方式抽取医院3 309例医保病历，依据《卫生部抗菌药物临床应用管理办法》《临床诊疗指南外科学》《城镇职工基本医疗保险办法》《基本医疗保险与工伤保险药品目录》《医疗机构医疗服务项目与价格汇编》等相关文件，对全部病历进行评价，统计其质量情况及是否存在纰漏[2]。创立医院病历管理监管机构，针对其病历记录、管理及应用的全过程予以分级管理和监控，尤其针对不合格病历进行分析和研究，了解病历中问题的发生原因，并找出当前病历信息管理模式中存在的问题，并在制度、管理层面进行优化[3]。针对其优化后实际情况予以再次评估和研究，不断发现病历管理中所涉及的新问题，进而完善病历信息质量管理模式。逐步认识到病历统计的重要性，投入必要的资金与人力开展病历管理工作，尤其在日常醫疗工作中积极配合病历统计，医院应建立病历管理流程，通过该流程来约束病历管理人员及医务人员的日常工作。众所周知，病历管理与统计工作需要针对各项资料进行汇总，这需要全体医务人员的共同配合，才能够保障患者信息资料的完整性，医师、麻醉师、护理人员、药师等人员均需要配合病历管理人员开展信息采集工作，提升病历信息完整度。

1.3  观察指标

观察专科医院医保病历质量评分，包括诊断依据、用药指征、疗效评价、特殊检查和知情同意书，满分均为100分，分数越高，则证实其病历质量水平越高。记录医保病历纰漏情况，包括出院带药超量、收费清单与医嘱不符、特殊项目审批表缺失、鉴别诊断不足和特殊治疗单缺失等。

1.4  统计学分析

全部3 309份专科医院医保病历患者病案数据录入SPSS 19.0软件之中，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用[n（%）]表示，比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  专科医院医保病历诊断依据、用药指征、疗效评价、特殊检查、知情同意书质量评分比较

对比专科医院医保病历质量评分数据，实验组专科医院医保病历诊断依据、用药指征、疗效评价、特殊检查、知情同意书质量评分高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  专科医院医保病历出院带药超量、收费清单与医嘱不符、特殊项目审批表缺失、鉴别诊断不足、特殊治疗单缺失等纰漏比较

对比专科医院医保病历纰漏情况，实验组专科医院医保病历出院带药超量、收费清单与医嘱不符、特殊项目审批表缺失、鉴别诊断不足、特殊治疗单缺失等纰漏发生率低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

病历质量不佳会造成医保拒付行为。因此，必须要提升临床病历质量，规范医师的诊疗行为规范性，在节约医保基金的基础之上，减少医保拒付行为，是提升医院发展前景的重要措施。对此，本研究调查医保病历质量现状，并讨论其质量改进策略。结果显示，实验组专科医院医保病历诊断依据、用药指征、疗效评价、特殊检查、知情同意书质量评分高于参照组。实验组专科医院医保病历出院带药超量、收费清单与医嘱不符、特殊项目审批表缺失、鉴别诊断不足、特殊治疗单缺失等纰漏发生率低于参照组。全面完善病历管理人员工作能力及素养，为病历信息质量管理提供人员支持。增强专业信息化病历管理人员培训强度，将先进的病历管理、开发及应用技术引入到医院之中，并对其予以法律及职业道德教育，完善其管理水平[4]。加强对病历的应用环节，应用病历信息对医院实际医疗质量及情况加以分析，找出医疗各个环节之中的薄弱之处，便于未来医院发展[5]。针对部分医务人员所进行的相关学术领域研究，医院也应为其提供相关病历，提高医院医务人员科研能力[6]。

综上所述，质量改进策略于专科医院医保病历质量提升中具备应用的价值。

参考文献

[1]张志华.病案稽核医保违规问题分析及对病历质控的影响[J].中国卫生标准管理，2020，11（10）：14-16.

[2]咸云，李玲.PDCA循环在医院实施医保病历管理工作中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2019，18（6）：3-5.

[3]陈川，周晨霞，戴烨.临床药师参与医保（单病种）病历质控实践分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（27）：185-186.

[4]闫军屯.医保持续质量管理对医保违规的影响[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2019，19（54）：227，229.

[5]卢春柳，叶娟.PDCA循环在医院医保违规管理的运用[J].中国卫生产业，2020，17（11）：32-33，36.

[6]邓千，陈泓伶，张苏霞，等.基于Web的EMRS跨平台医保费用预警管理系统构建及应用[J].医疗卫生装备，2017，38（5）：59-62.