尹丽春 罗光华 赵 衡

南华大学附属第一医院放射科，湖南省衡阳市 421001

鲍曼不动杆菌主要引起医院获得性感染，尤其是免疫力低下、长期住院和使用广谱抗生素者，最常见的临床表现是医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)[1]。尽管它在过去被认为是一种低毒力的病原体，但近年来它对许多抗生素产生了抗药性。事实上，鲍曼不动杆菌可能是亚洲超过35%的HAP病例的致病菌[2]，且病死率高[3]。本文报告1例在胃肠外科病房住院期间因结肠癌并肠梗阻而接受治疗的患者感染鲍曼不动杆菌肺炎的病例。

1 病例资料

患者男，41岁，因腹痛腹胀伴停止排便排气1d入院。既往有阑尾切除史，否认外伤、结核病史，否认疫区接触史。入院查体：体温36.7℃，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部膨隆，腹肌紧张，右侧腹部轻度压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肛门指检(-)。

实验室检查：红细胞3.45×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞10.65×109/L，中性粒细胞比率82.5%，淋巴细胞比率7.8%，C-反应蛋白17.2mg/L。胸部CT平扫：右肺中叶内侧段少许条索影(图1a)。入院第7天患者出现发热咳嗽，最高体温38.9℃，血常规：红细胞3.21×1012/L，血红蛋白59g/L，白细胞15.67×109/L，中性粒细胞比率78.2%，淋巴细胞比率10.2%，降钙素原1.48ng/ml。痰抗酸杆菌(-)。血清G试验(真菌葡聚糖)：未见异常。肺炎衣原体+支原体抗体IgM(-)。入院第9天肺部高分辨率CT(High-Resolution Computed Tomography，HRCT)+腹部增强CT：双肺多叶段见磨玻璃影，部分可见融合，内见细网格征。双肺多发段支气管管壁轻度增厚，双侧胸腔未见积液，双侧胸膜未见增厚(图1b)。结肠脾曲局限性增厚并软组织肿块形成，近端结肠及小肠明显积气积液扩张。行头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎治疗。入院第14天，联合用药头孢哌酮钠舒巴坦钠+盐酸莫西沙星。入院第16天胸部CT平扫：双肺病灶变化不明显(图1c)。临床拟诊：(1)结肠癌并低位性肠梗阻；(2)双肺感染，疑似新型冠状病毒肺炎[4]。入院第21天，加用利巴韦林。入院第23天胸部HRCT：右肺病灶较前增多(图1d)。入院期间间隔4次痰标本新型冠状病毒核酸检测回报均呈阴性，不支持新型冠状病毒肺炎。入院后第28天连续3次采样，痰细菌培养：鲍曼不动杆菌。多次痰真菌培养(-)，根据药敏结果选择亚胺培南西司他丁抗感染治疗，患者情况好转，无发热咳嗽，C-反应蛋白及中性粒细胞比率下降。入院第34天胸部HRCT：右上肺后段病灶较前吸收减少(图1e)。入院第36天行左半结肠肿瘤根治性切除、肠粘连松解术。

图1 患者入院期间胸部CT检查

2 讨论

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，AB)是一种机会性革兰氏阴性菌，可引起血流感染、医院获得性肺炎、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、腹腔感染等[5]，肺部最常累及。

鲍曼不动杆菌肺炎的诊断标准参照《中国鲍曼不动杆菌诊治与防控专家共识》[5]：除符合细菌性感染的基本表现外，比如发热、白细胞或(及)中性粒分类及C-反应蛋白升高。还应参照以下几点：(1)与肺炎相符合的临床表现，并且胸片或胸部CT上新发的或持续的或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)宿主因素，包括先期抗菌药物使用、免疫状态、基础疾病、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；(3)正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转, 复又加重, 在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定量培养) 、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；(5)2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。本例患者成年男性，有结肠癌、肠梗阻原发疾病[6]，入院天数≥5d[7]，入院28d内有使用抗生素[8]，后有灌肠操作，存在感染鲍曼氏杆菌的高危因素。入院后第6天出现发热、咳嗽，白细胞及中性粒细胞比率较前进一步升高，血沉增加，血清降钙素原升高，结合临床、病史及辅助检查符合鲍曼不动杆菌肺炎。

信瑞强等[9]研究显示，鲍曼不动杆菌肺炎肺部影像学表现具有一定特征性，最常见的3种表现：弥漫磨玻璃改变、肺实变影、胸腔积液。本例鲍曼不动杆菌肺炎的CT表现:双肺多叶段磨玻璃影，部分融合，内见细网格影，提示肺泡内渗出和小叶内间质增粗；病灶长轴与胸膜垂直或平行；自肺野外带向肺门均可见病灶分布，大部分病灶与胸膜相贴，提示全小叶型病变；双肺病变大致沿支气管分布，支气管壁可见增厚，提示中央间质增厚。后期病灶实变，但无明显的坏死空洞、胸水及胸膜增厚。本例除无胸腔积液外，征象与之相符。

鲍曼不动杆菌肺炎主要与以下疾病鉴别。(1)新型冠状病毒肺炎：新冠病毒的攻击目标为细支气管及肺泡，以间质为主。其典型的影像学表现早期以肺外带为主，呈多发小斑片状影及间质性改变。而后进展为双肺多叶段浸润影、磨玻璃影，甚至肺实变，但胸腔积液少见，肺部病变短期内进展，肺部影像学显示24～48h病灶明显进展>50%者按重症处理[4]。(2)成人支原体肺炎：临床症状轻，影像学表现重。小叶中心结节和磨玻璃影同时存在，对支原体肺炎的诊断有很大的提示作用，合并胸腔积液、胸膜受累、纵隔淋巴结增大者并不少见。(3)普通间质性肺炎：以网状影、蜂窝征，牵拉性支气管扩张最常见，亦可见磨玻璃影，但分布局限。(4)呼吸道合胞病毒：主要表现以气道为中心，伴支气管壁增厚和树芽征。(5)中东呼吸综合征(the Middle East respiratory syndrome，MERS)肺炎：主要表现为胸膜下和基底部含气腔隙病变，伴有广泛的磨玻璃影和实变影。

总之，临床上鲍曼不动杆菌肺炎并不少见，影像学最常见表现是弥漫性磨玻璃改变、肺实变、胸腔积液。对临床疑似的病人应尽早完善细菌学检查，早诊断、早治疗。