郑凯希，吴豪阳

(郑州大学第一附属医院 种植科，河南 郑州 450052)

种植牙以其良好的修复效果成为牙体缺失的优良选择方案[1]。种植体在骨内的位置需要通过转移杆精确地转移至口外阳模上，以便完成上部结构的制作。在其取模过程中，转移杆不易精确复位，取模过程中患者舒适度较差，且口内唾液影响，以及模型灌注和寄送时间长，均可使模型精确度下降[2-3]。数字化印模可利用口内扫描仪得到患者口腔中的软硬组织图像，合成三维影像，信息数据便于储存[4]，可减少患者不适感[5]，且数据快速传输至加工厂，可降低模型形变概率及缩短戴牙等待时间等。此外，也有研究发现数字化印模在窝沟等方面精度表现不如传统硅橡胶[6]。本研究通过对比数字化印模与传统印模的临床操作时间、患者术中不适程度、边缘密合度等评估数字化取模的效果，为其临床应用前景提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2016年10月至2018年10月在郑州大学第一附属医院口腔种植科行下颌第一磨牙单颗牙种植的80例患者，根据修复方案分为两组。A组男20例，女20例，年龄为20～48岁，平均(31.25±5.63)岁；B组男20例，女20例，年龄为20～48岁，平均(30.45±6.75)岁。A组为数字化扫描取模，B组为传统印模法。(1)纳入标准：①年龄18～60岁；②下颌磨牙缺失，邻牙无缺失；③无急性炎症期的根尖周病变及牙周病变；④无夜磨牙，咬合关系良好；⑤无明显影响种植修复的系统性疾病；⑥种植体初期稳定性≥35 N·cm；⑦患者依从性良好，按约复诊；⑧体检报告和术前血液学检查结果正常。(2)排除标准：①相邻牙齿存在修复体或较明显牙周疾病或牙齿松动Ⅱ度及以上；②种植区软硬组织量严重不足；③患者的抽烟量每日超过20支；④有任何疾病导致张口受限，影响硅橡胶取模或扫描机头进入口腔；⑤牙龈BI指数≥3级，经口腔卫生宣教，仍然不能保持良好口腔卫生；⑥有全身性疾病，如糖尿病、高血压等，并且症状未能良好控制在手术可行范围内；⑦硅橡胶藻酸盐材料过敏。所有患者术前均签署知情同意书。本研究方案获得郑州大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 修复方法

1.2.1取模过程 A组：数字化扫描取模，下颌磨牙种植术后3个月，取下愈合基台，测量种植体稳定系数(implant stability quotient，ISQ)，采用3Shape第三代口腔扫描仪，按照要求录入患者信息以及修复体设计信息。快速吹干牙龈袖口及口内其余部分，进行下颌全颌扫描，先扫袖口，再扫其余组织，然后安放扫描转移杆，使其与种植体连接并确保就位，必要时可拍摄X片进行确认。再次进行下颌扫描，此次可仅扫描转移杆及周围。最后进行上颌及咬合关系的扫描。要注意扫描过程中保持无唾液气泡等干扰，拍摄时医生保持摄像头稳定，使取景物在扫描中心，根据计算机即刻显示图像调整确保拍摄到位，单颌拍照张数500～1 500张，拍摄完成后通过计算机修剪不需要的组织，上传数据，进行修复体设计，3D打印模型，及切削牙冠。患者口内愈合基台重新就位。B组：常规硅橡胶取模，下颌磨牙种植术后3个月，取下愈合基台，测量ISQ值，选择转移杆及转移帽并确定就位，采用沪鸽硅橡胶印模套装及藻酸盐印模，在下颌转移杆周围吹干，均匀缓慢打入轻体，并用钢制托盘放置硅橡胶重体。采用一步法进行闭口式取模，等待材料凝固成形，再将转移杆移动至模型固定，愈合基台重新就位。

1.2.2修复过程 牙冠试戴，观察是否能够完全就位以及邻接的松紧度，就位合适后使用可乐丽菲露复合树脂黏接剂进行黏接。A组及B组修复均由同一位技术熟练医生完成。

1.3 观察指标(1)临床操作时间。A组从患者张口取下愈合基台至愈合基台再次安装就位计算。B组从取下愈合基台，直至上颌模型灌制完毕计算。(2)患者术中不适程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估术中不适程度，将10 cm长的线段表示0～10分的不适程度，患者依据自身感受程度，如是否恶心、异物感、大张口不适、气味敏感等综合感受在线段上标明，得分越高则不适感越剧烈。(3)修复体边缘密合度及邻接关系。根据改良的美国公共卫生署修复体评价标准[3]，对所有修复体进行盲测，盲测项目包括修复体邻接及冠与基台密合程度。见表1。

表1 修复体评价标准

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件分析统计学差异，定量资料使用t检验、校正t检验或秩和检验分析，定性资料比较采用秩和检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作时间和术中不适程度A组操作时间短于B组，术中VAS评分低于B组(P<0.01)。见表2。

表2 两组取模操作时间和患者术中VAS评分比较

2.2 冠与基台密合程度及修复体邻接关系A组冠与基台密合程度及修复体邻接关系优于B组(P<0.05)。见表3。

表3 冠与基台密合程度及修复体邻接关系比较(n)

3 讨论

想要获得理想稳定的种植牙修复效果，一个精确的印模是必不可少的。种植修复相对于固定义齿修复来说更为复杂。传统印模通常采用硅橡胶以及藻酸盐类材料，在模型制作过程中，临床医生面临着繁琐的操作步骤，包括取模、消毒、灌模、快递寄送至加工厂等；印模材料的特殊气味会使患者感到不适而产生恐惧心理；精度受到多方影响，如取模过程中患者张口度受限、唾液气泡等导致取模不准，以及转移杆转移过程、运输、石膏灌注过程中的误差及形变，且运输时间较长，患者资料的留存只能借助石膏模型，不易保留和调取数据等。

近十年来，数字化印模作为计算机辅助设计与制造技术的分支发展迅速，口内扫描使临床操作更加便利简单，普通临床医生经过短期培训即可操作。数字化取模有优良的成像功能，能更好地储存模型数据，减少了模型在长时间寄送过程中产生的变形损坏，缩短患者戴牙时间，并可通过成形图像产生图文并茂、有据可依的效果，达到医患良好沟通的目的[7]。常见口内扫描仪及其原理共分为3种[8]。第1种是主动波前采样技术，它是指通过口内扫描仪向所需要扫描物体主动发射光束，而非依靠周围光线，该光束后经反射至传感器，从而得到图像，代表为3M公司True Definition，该机器要求被扫描物体上被均匀喷散粉末，以达到光的散射，从而增强精密度。第2种是主动三角测量技术，同第1种一样，也是主动发射光束，测量投射光束与反射光束之间的距离，通过三角原理可测得机器与被扫物之间的距离。代表为登士柏西诺德公司Cerec Omnicam，无需喷粉。第3种为今天实验中所选择的3Shape Trios，采用共聚焦显微成像技术，原理是扫描仪在不同水平面手机对焦离焦信息，后经过处理生成立体三维图像，无需喷粉。目前口腔内种植体扫描精度的研究显示，数字化印模的适应证较窄，大部分口内扫描系统精度约为20 μm[9]。本研究以口腔扫描在单颗种植牙临床使用便捷性、患者主观感受、以及与传统硅橡胶印模精度相比较等方面，探讨口腔扫描在临床使用过程中的实用性及可操作性。

本研究对于数字化印模与传统印模的临床应用效果对比显示，计算机数字化印模可加快临床操作时间，减少临床操作步骤，同时减少了取模过程导致的恶心不适和张口困难等情况。本研究通过医疗的舒适化、人性化，使患者在整个就医过程中达到心理和生理上的愉悦感、无痛苦和无恐惧感，并且避免了很多传统模型取模过程中的风险，如因唾液等接触导致的感染风险、取模材料误吸风险等。在医患沟通交流方面，起到了更加直观的介绍，并可模拟修复过程，使患者更加了解治疗过程及效果[10]。根据ITI 2018年共识，牙列缺损单颗种植体，使用口内扫描的精度和传统硅橡胶精度相似。当缺失牙单位多于5个时，数字化印模的精度将明显下降[11]，这与黏膜软组织较多、动度大、易变性、无标志性定位点等有关，而对于单颗牙以及短桥的修复中存在的少量误差在临床可接受范围内[12]。本研究显示，在单颗种植口腔数字化扫描印模精度上，冠与基台密合程度及修复体邻接关系优于传统硅橡胶组。

本研究也发现了一些临床操作的不足之处，如操作熟练医生可显著缩短取模时间，而初操作医生反而会延长操作时间，使患者张口时间延长而带来不适，并且拍摄口内相片张数过多，以致于叠加使修复体精度下降。有研究显示，数字化印模学习具有曲线增长[8]。因此，多加练习可增强扫描精度及减少扫描时间。对于数字化取模扫描精度的系统评价中的口内研究显示，数字化印模精度不足，或仅能做到类似传统印模的精度[11]。

综上所述，口腔扫描在单颗种植体模型扫描方面，具有良好的临床可操作性，患者主观感受更好，操作便利快捷，且精度与传统硅橡胶印模相比有所提高。