黄小艳 王培欢 唐 鲁 朱国雄 柳玉晓

种植修复是目前最主流的牙列缺损、缺失修复方法［1］，它疗效确定，能够较好的恢复患者的美观和咀嚼功能。种植修复分为牙种植体和上部结构两部分，上部结构包含冠、桥、支架，基台、螺丝等。随着种植数量的不断增多，各种种植并发症开始受到重视，其中基台螺丝松动，折断，螺丝顶部破损等失能现象报道较多［2-4］，造成种植体不能发挥功能或种植失败。本研究通过回顾20年种植修复过程中遇到的基台螺丝失能病例，分析了其原因，旨在提出预防和处理方法。

1.资料和方法

1.1 临床资料 本研究资料来自解放军第960医院院本部和泰安院区口腔科，共回顾了自1999年10月1日-2019年12月31日种植病例1167例2338颗种植体，对发生基台螺丝松动，折断，螺丝顶部破损的病例纳入本研究，统计其性别，年龄，发生部位（上下颌，前后牙），发生时间，基台来源（成品基台或个性化基台），基台类型（直基台或角度基台），修复类型；种植体品牌。分析其原因。

1.2 统计分析 使用SPSS 17.0统计分析软件，对基台螺丝失能部位、基台来源、基台类型和修复方式的不同，以及不同品牌种植体失能情况进行统计学分析。数据资料采用x2检验，进行样本率的比较，以P＜0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 基台螺丝失能基本情况2338颗种植体包括安多健，奥齿泰，Straumann，登腾，Ankylos五个品牌，其中男592例1178颗，女575例1160颗。上颌1201颗，下颌1137颗，前牙区1129颗，后牙区1209颗，使用成品基台者1345颗，个性化基台者993颗，直基台者1282颗，15°角度基台者550颗，20°角度基台者506颗；以单冠方式修复者1503颗，固定桥方式修复者505颗，全口固定义齿修复者330颗。

发生基台螺丝失能者38例45颗种植体，患者年龄25-52岁，平均40.8±8岁，男20例25颗，女18例20颗。包括螺丝折断7颗，松动29颗，螺丝顶部破损者9颗。其中上颌24颗，下颌21颗；前牙区15颗，后牙区30颗；使用成品基台者11颗，个性化基台者34颗；使用角度基台者29颗，直基台者16颗；单冠修复者38颗，固定桥修复者5颗，全口固定修复者2颗。如表1，表2。各品牌种植体发生基台螺丝失能情况如表3。

表1 病例基本情况表

表2 基台螺丝失能情况表（颗）

表3 不同种植体品牌基台螺丝失能情况表（颗）

2.2 基台螺丝失能时间点 发生失能的时间点为修复后（3±2.5）年。如表4。

表4 基台螺丝失能时间表（颗）

2.3 基台螺丝失能原因 因偏侧咀嚼，咬合不平衡，加力不当，侧方受力等导致螺丝松动者24颗，因种植体因素导致松动者5颗；因咬合不平衡，负荷过重，长期侧方受力等导致螺丝金属疲劳折断者4颗，加力不当即时折断者2颗，因种植体因素导致折断者1颗；螺丝顶部破损者均为反复拆卸维护所致。如表5。

表5 基台螺丝失能原因（颗）

3.讨论

种植修复由于不损伤邻牙，适应范围广，疗效确切等原因，已经成为牙列缺损、缺失的主流修复方法［5］。尽管目前种植修复已经有了很高的成功率，但基台螺丝松动或折断、顶部破损等失能现象仍有一定的发生率。本研究对基台连接螺丝失能现象进行了危险因素分析，旨在归纳总结预防和处理措施。

种植系统目前普遍采用二段式种植体，基台和种植体之间连接方式有内连接，外连接和混合连接［6］，内连接是现代种植系统最常用的连接方式，它通过基台螺丝将种植体和基台紧固为一个整体，有效发挥功能［7］。Straumann、奥齿泰、登腾和Ankylos系统均为内连接，前三者为管套管连接，基台与种植体锁紧后，形成一个近似实心的柱体，但是种植体颈部采用抗旋结构，导致种植体颈部相对薄弱，长期受力后可能产生非弹性形变，进而导致基台螺丝松动和折断。Ankylos的内连接方式为锥形连接，其优点在于可以在基台-种植体内表面形成夹紧力，防止微动。但是由于此连接方式基台可以产生向下的楔力，长期使用会导致种植体侧壁所受压力不断增加，使种植体颈部发生形变甚至折裂，基台螺丝松动或折断随之发生。四者连接方式类似，数据表明，在基台螺丝失能发生率方面无统计学差异（P＞0.05)。安多健系统是较早进入国内的种植体系统之一，本文回顾的安多健种植体均为早期采用外连接方式的种植体，此种种植体系统基台与种植体连接部较短，基台螺丝也较短，且预负荷较低，一方面在基台受侧向力时较易发生微动，且动度较大；另一方面基台螺丝短导致基台受力时杠杆力较大。此二种情况均易造成基台螺丝松动和折断。分析表明，安多健系统与前四者之间基台螺丝失能发生率方面有统计学差异（P＜0.05)。说明外连接方式相对内连接方式较易发生基台螺丝失能。

常规种植系统都配套有原厂成品基台和连接螺丝，由于前牙区种植角度经常过度唇倾，为达到美学效果对牙龈厚度，穿龈轮廓等要求也较高［8］，后牙区缺牙间隙宽度及高度常常过大或过小，所以现有成品基台型号很难满足所有需求，需用个性化基台来弥补。成品基台配有原装螺丝，顶部与基台内部结构高度吻合，体部螺纹形态和种植体内螺纹高度吻合，加力后锁合较紧，能够满足种植体长期使用的要求；个性化基台一般是由义齿制作机构利用CAD/CAM技术制作而成［9］，它由基底和可切削部分组成，基底与配套种植体内部结构相适合，可切削部分可以根据需要切削出合适的形态，以弥补成品角度基台的不足。由于各个种植体厂商对数据不开放或有限开放，义齿制作机构制作的个性化基台和螺丝形态和质量各异，往往不能达到成品基台和螺丝的性能。本研究基台螺丝失能者，11颗为成品基台螺丝，34颗为个性化基台螺丝，客观上证明了二者性能的差异（P＜0.05)。

另外，个性化基台基底的制作精度往往与成品基台有差异，因而基台和种植体内部连接精度亦有微小差异，使用时基台容易出现微动，导致连接螺丝承受过大负荷，应力集中，也是出现松动，折断的原因之一［10］。近年来，有的种植体厂商开发出“成品”个性化基台，基本思路是基台基底采用成品基台的基底，可切削部分由义齿加工机构切削加工，因而比较精密。但是由于价格昂贵，尚未能全面应用于临床。随着临床应用的推广，预期会降低基台螺丝失能的发生率。

各个种植系统提供的成品基台通常有直基台和角度基台两种，个性化基台一般也包含直基台和角度基台［11］。直基台没有角度，冠根方向与种植体长轴一致，适合于大部分后牙和一部分前牙的修复。在功能状态下，垂直方向的力能沿种植体长轴传递，不会对基台螺丝产生扭力，因而不易造成松动，折断。但是由于后牙区一般力较大，加上一部分患者有进硬食的习惯，会导致基台螺丝长期负荷过重，基台螺丝发生失能。本研究病例亦表明，后牙区基台失能发生率高于前牙区（P＜0.05)，亦说明负荷过重是基台螺丝失能的重要原因之一。角度基台一般包括15°、20°两种角度的成品基台和最高可达25°的个性化基台，主要应用于前牙区，部分应用于后牙区。角度基台所受力的方向与种植体长轴不一致，造成侧方受力，长期使用，基台易于出现微动，基台螺丝更易发生疲劳，导致松动和折断。本研究基台螺丝失能者直基台16颗，角度基台29颗，二者差异显著（P＜0.05)，说明在正常情况下，角度基台螺丝比直基台螺丝易于发生失能。研究病例使用了15°、20°两种角度基台，二者基台螺丝失能发生率无显著性差异（P＞0.05），提示在一定范围内，角度差异不是造成基台螺丝失能的主要原因。

咬合问题主要包括咬合不平衡、偏侧咀嚼及负荷过重。咬合不平衡主要发生于全口固定义齿和固定桥，多由义齿设计和制作不当、调失败造成，造成局部受力过大，应力集中于种植体颈部和基台螺丝，造成螺丝松动，折断；偏侧咀嚼习惯使单侧长期受力，易造成局部金属疲劳，基台螺丝松动，折断；负荷过重一方面会造成骨吸收，另一方面会造成种植体和基台出现非弹性形变，导致发生各种机械并发症，包括螺丝松动、折断等［12］。本研究45颗基台螺丝失能者，有18颗经检查患者存在咬合不平衡或偏侧咀嚼，1颗基台螺丝失能患者有夜磨牙、紧咬牙症状，显示失能原因是负荷过重。提示我们，在进行种植二期修复治疗时，要注意达到平衡，减轻修复体负荷。同时，要注意纠正偏侧咀嚼的不良习惯。研究还显示，单冠修复的基台螺丝失能发生率高于固定桥和全口固定义齿（P＜0.05)，可能是由于受力方式不同，单冠受到较大负荷后更易于发生种植体颈部和基台形变，基台微动等现象，而固定桥和全口固定义齿各种植体和基台相互制约，受力后力分散，不易于产生局部应力集中。

基台螺丝松动的时间点，分布比较广泛。一种可能是，预负荷加力不够，螺丝质量欠佳，或者基台未能被动就位。表现为义齿行使功能后较短的时间内发生螺丝松动；或者加力后再次发生松动，反复加力，导致每个观察时间点都有松动现象分布。另一种可能是，由于咬合不平衡，偏侧咀嚼，不良力等导致螺丝松动，发生在义齿戴入行使功能较长时间后。基台螺丝折断的时间点，一是加力即时。主要是由于修复体基台就位时，预负荷加力超出推荐范围，加力过大，或者个性化基台螺丝质量欠佳，不能承受推荐的预负荷加力，导致折断；二是负重一段时间后。基台在功能状态下有微动，导致基台螺丝局部应力过大，发生折断，或者基台负荷过重，基台螺丝疲劳，也会导致螺丝折断。即时加力不当较易避免，而基台微动，负荷过重不易觉察，且基台螺丝一般都具有较好的刚性和韧性，所以多数螺丝折断发生在负重一段时间后，与本研究基台螺丝折断在负重后3-5年发生率较高符合。基台螺丝顶部破损也是一个常见失能现象。正常情况下，种植体和修复体负重一年后每年需要维护一次［13］，有时需将修复体拆下，反复拆卸可能造成基台螺丝顶部破损。本研究显示，顶部破损多发生在修复体戴用3年以后。另外，种植体本身的因素包括种植体颈部形变，裂纹，折断等，也是造成基台螺丝松动、折断的原因之一，一般亦发生在负重一段时间后，本研究显示，6颗种植体因素相关病例都发生在义齿戴入3年以上。

本研究表明，为避免和减少基台螺丝失能的发生，临床上应注意以下几点：首先应该在种植设计时，尽量使种植体位于正确的三维位置；二期修复时，基台应被动就位，并避免不良力；预负荷加力时一定按照推荐的力值加力；尽量选用成品基台和螺丝；修复体戴入时，调要达到平衡，避免出现早接点；纠正患者不良咬合习惯，尤其是全口种植固定修复时；基台螺丝每2-3年更换一次，以预防螺丝顶部破损，并避免因金属疲劳造成螺丝折断。

出现基台螺丝松动时，如果发生在前牙区且粘结固位者，一般将全冠破除，取下基台，重新取模，视情况可利用原基台再次制作全冠。发生在后牙区，则从修复体中央孔取出螺丝，观察有无破损，如果无破损，且在修复后较短的时间内，可再次加力，重新固定同时，对修复体正确调，尽量达到咬合平衡。若在修复后2年以上出现松动现象，检查其他方面无问题后，则取出基台螺丝，更换新螺丝，重新紧固，调。前牙区螺丝固位者处置方式同后牙区。出现基台螺丝折断时，取下基台，探查种植体内断端，若断端未紧固，则使用超声震动，将断端震松，以探针反向旋转取出断端。若断端已紧固，则采用厂家服务套装，按顺序将断端磨除，注意降温冲洗，不要损伤种植体内螺纹，然后重新攻丝，更换新螺丝。出现基台螺丝顶部破损时，首先使用细裂钻将顶部磨出“一”字型，然后使用相应螺丝刀反转将破损螺丝取出，更换新螺丝。另外，在发生基台螺丝失能现象时，如果经检查发现种植体和（或）基台本身出现机械并发症，则应首先对症处理种植体和（或）基台，然后处理基台螺丝失能。

综上，种植体基台螺丝失能是临床上常见的种植修复并发症，需要临床医生谨慎面对。采取针对性的预防和处理方法，有利于减少失能现象的发生。