王艳华 杨永涛，2 崔利军，2 崔伟 高景娜 郑冬瑞

1河北省精神卫生中心（河北保定071000）；2济宁医学院（山东济宁272000）

抑郁症伴有自杀的患病率高达16.7%［1］。有效的识别患者自杀危险因素可以挽救患者生命。目前关于抑郁症自杀危险因素的研究大部分集中在社会人口学及临床症状严重程度方面［2］，而预测自杀危险的生物学标记物研究相对较少。甲状腺激素、皮质醇作为反映下丘脑-垂体-肾上腺素轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺素轴（HPT）的重要物质，在自杀的神经生物学机制中可能发挥作用，但目前的研究结果不一致［3-5］。本文旨在研究甲状腺激素、血浆皮质醇能否作为生物学标记物预测抑郁症自杀风险，试图从神经内分泌角度探讨自杀发生的机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年4月至2020年11月于河北省精神卫生中心住院抑郁症患者。入组标准：（1）本次发作符合《美国精神障碍诊断与统计手册第5 版》（DSM-5）抑郁发作的诊断标准；（2）年龄18 ～65岁；（3）汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD-17）≥18 分；（4）受教育年限≥6年；（5）近一个月内未系统服用精神药物；（6）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）器质性精神障碍或严重躯体疾病；（2）酒精或药物滥用；（3）精神发育迟滞；（4）孕期或哺乳期妇女；（5）入组前3 个月接受任何激素治疗；（6）既往曾出现过躁狂或轻躁狂发作患者。通过入排标准共计入组158例，其中，男51例（32.28%），女107 例（67.72%），年龄（45.76 ± 14.01）岁，文化程度：小学51 例（32.28%），中学77 例（48.73%），大学及以上30 例（18.99%）。婚姻状态：未婚23 例（14.56%），已婚123例（78.85%），离异7例（4.43%），丧偶5 例（3.16%）。抑郁症自杀未遂发生情况：出现自杀未遂29 例（18.35%），未出现自杀未遂患者129 例（81.65%）。自杀未遂患者中采取服毒药3 例（10.34%），服治疗药物12 例（41.38%），用工具7 例（24.14%），跳落3 例（10.34%），其他4 例（13.79%）。本研究通过河北省精神卫生中心伦理委员会批准。

1.2 方法 收集患者社会人口学资料，包含性别、年龄、文化程度、首发年龄、婚姻状态、家族史、体重、身高状况。通过与患者面对面访谈，询问“您在过去的日子里是否有实施过自杀行为”，确定患者是否有过自杀未遂，将患者分为自杀未遂与非自杀未遂两组。如果回答有并进一步收集自杀行为的次数及采取自杀方式，分类为：（1）服毒；（2）服治疗药（如安定、抗精神病药物等）；（3）用工具（自缢、刀割、枪杀等）；（4）跳落（跳楼、跳河等）。

1.3 评估工具

1.3.1 汉密尔顿抑郁量表17 项（HAMD-17） 采用汉密尔顿抑郁量表17 项（HAMD-17）评估抑郁症状的严重程度。8 个条目评分范围为0 ～4 分，9 个条目评分范围为0 ～2 分，总分≤7 分为无抑郁，7 ～17 分可能有抑郁，17～24 分肯定有抑郁，＞24 分严重抑郁。

1.3.2 汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估焦虑症状严重程度。共14 个条目，从0 ～4 分。＜7 分为无焦虑，≥7 可能有焦虑，≥14 分肯定有焦虑，≥21 分有明显焦虑，≥29 分严重焦虑。所有研究者在实验前均通过HAMA、HAMD 量表一致性培训。

1.4 血样采集 在入组后第二天晨起6 ～7 点抽取患者空腹静脉血5 mL，2 h 内进行离心，采用化学发光法检测，包含甲状腺素（T4）、三碘甲状原氨酸（T3）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）及血浆皮质醇。

1.5 统计学方法 将收集的所有病例资料录入Epidata 3.1，双人录入并核对数据，将数据导出到SPSS 25.0 软件，进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示。两组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。关于危险因素的筛查进行多因素二项logistic 回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般社会人口学资料比较 两组间年龄、性别、首发年龄、婚姻状态、文化程度、体质量指数（BMI）差异无统计学意义（P＞0.05），自杀未遂组比非自杀未遂组家属史阳性比例更高（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般社会人口学资料比较Tab.1 Comparison of general Sociodemographic data between two group例（%）

2.2 两组患者临床特征、血浆皮质醇、甲状腺激素水平比较 自杀未遂组TSH、FT4 水平明显的低于非自杀未遂组（t=1.478，P=0.007）、（t=2.010，P= 0.046），自杀未遂组HAMD 量表总分高于非自杀未遂组（t= 2.514，P= 0.017），两组间血浆皮质醇水平差异无统计学意义（t= 0.825，P= 0.411），见表2。

表2 两组患者临床特征、皮质醇、甲状腺激素比较Tab.2 Comparison of clinical characteristics，cortisol and thyroid hormones data between two group ±s

表2 两组患者临床特征、皮质醇、甲状腺激素比较Tab.2 Comparison of clinical characteristics，cortisol and thyroid hormones data between two group ±s

变量HAMA HAMD TSH（μIU/mL）FT3（pg/mL）FT4（ng/dL）T3（ng/mL）T4（μg/dL）血浆皮质醇（nmol/L）自杀未遂组20.31±7.40 26.28±5.93 1.23±0.59 3.05±0.38 1.38±0.20 0.94±0.18 7.47±1.73 20.31±6.62非自杀未遂组20.57±6.08 23.36±4.04 1.63±1.03 3.19±0.58 1.46±0.20 0.94±0.21 7.80±1.87 19.18±6.70 t 值0.196 2.514 1.478 1.236 2.010 0.063 0.882 0.825 P 值0.845 0.017 0.007 0.209 0.046 0.950 0.379 0.411

2.3 年龄分层分析 将患者按年龄分层（＜40岁，≥40 岁），组间进行χ2检验，两组在年龄分层中差异无统计学意义（P＜0.05），见表3。比较不同年龄层两组患者甲状腺激素、血浆皮质醇水平，结果显示，＜40 岁自杀未遂组FT4 水平明显低于非自杀未遂组（t= 2.499，P= 0.016），表明40 岁以下患者更应关注FT4 水平。两组间血浆皮质醇水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 两组患者按照年龄分层比较Tab.3 Comparison by age stratification between two group例（%）

表4 两组患者按照年龄分层甲状腺激素、血浆皮质醇比较Tab.4 Comparison of thyroid hormone and plasma cortisol data by age stratification between two group ±s

表4 两组患者按照年龄分层甲状腺激素、血浆皮质醇比较Tab.4 Comparison of thyroid hormone and plasma cortisol data by age stratification between two group ±s

变量T3（ng/mL）T4（μg/dL）FT3（pg/mL）FT4（ng/dL）TSH（μIU/mL）皮质醇（nmol/L）＜40 岁自杀未遂0.91±0.16 6.82±1.68 3.10±0.34 1.30±0.16 1.13±0.60 19.00±4.72非自杀未遂0.92±0.20 7.53±1.52 3.33±0.80 1.44±0.17 1.56±0.96 19.63±6.21 t 值0.033 1.330 0.925 2.499 1.451 0.474 P 值0.973 0.189 0.359 0.016 0.153 0.754≥40 岁自杀未遂0.95±0.19 7.86±1.69 3.02±0.42 1.43±0.21 1.29±0.59 21.12±7.57非自杀未遂0.95±0.22 7.94±2.01 3.12±0.41 1.47±0.21 1.66±1.07 18.95±6.95 t 值0.003 0.159 0.965 0.752 1.387-1.183 P 值0.997 0.874 0.337 0.454 0.169 0.240

2.4 抑郁症自杀未遂多因素logistic 回归分析 根据单因素分析结果，自杀未遂（赋值0=无，1=有）为因变量，将P＜0.1 的因素家族史（赋值0=阴性，1=阳性）、HAMD、文化程度、FT4、TSH 为自变量，进行logistic 回归分析。结果显示，FT4（OR=0.029）、TSH（OR= 0.399）水平越低越容易发生为自杀未遂（P＜0.05），阳性家族史（OR= 5.203）、HAMD 量表评分（OR= 1.207）越高越容易发生自杀未遂（P＜0.05），见表5。

表5 抑郁症患者自杀未遂多因素logistic 回归分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors of attempted suicide in depression

3 讨论

神经递质和激素被认为与大脑的情绪区域密切相关，大脑边缘区域的HPT 轴和5-HT1A 受体之间存在神经调节联系［6］。产后抑郁症也证实了激素与抑郁之间的关联［7］。研究显示甲状腺激素、皮质醇与抑郁症严重程度有关［8-9］。而且抑郁在甲状腺功能障碍的患者中普遍存在［10］。故本研究测量抑郁症患者甲状腺激素、血浆皮质醇浓度，并探讨其与自杀之间的关联。通过横断面调查，显示抑郁症自杀未遂检出率18.35%。通过回归分析，校正混杂因素后，低水平FT4、TSH、HAMD 评分高与阳性家族史是抑郁患者自杀未遂的独立危险因素。

本研究通过比较伴与不伴自杀未遂两组抑郁症，结果发现伴有自杀未遂组FT4、TSH 水平更低。TSH 与FT4 同时降低考虑与甲状腺功能紊乱有关，TSH 对促甲状腺激素释放激素（TRH）的反应减弱［11］。PENG 等［12］的研究也显示低FT4 水平与自杀有关，支持本研究结果。DUVAL 等［13］的研究显示，低水平FT4、TSH 与自杀行为有关，与本研究结果一致。此外，一项来自我国真实世界的研究，通过机器学习算法也发现FT4、HAMD、FT3 为最可能有关的变量识别自杀意念［14］。然而，SHEN等［15］的研究显示自杀未遂患者中TSH 水平较非自杀未遂组高，与本研究结果相反。结果不一致分析如下：（1）研究对象病程不同，中枢TRH 功能缺陷在自杀发病机制中可能发挥关键作用，伴有自杀的抑郁症患者早期缓解时中枢TRH 未改变，而在当前出现自杀的患者中激素水平降低［11］。（2）TSH分泌具有昼夜节律作用，在不同的时间采集的血液样本也可能导致TSH 的不同［16］。杨巧娟等［17］的研究显示不同年龄抑郁症患者的FT4 和TSH 水平不同。故本研究通过对年龄分层分析，发现40 岁以下的患者中，自杀未遂组FT4 水平明显低于非自杀未遂组。40 岁以下的患者更应该关注FT4 水平，有利于及时发现患者的自杀风险。分析抑郁症自杀未遂与甲状腺激素之间关联可能机制如下：（1）研究证实自杀与脑神经递质系统包括谷氨酸系统、氨基丁酸系统有关［18］，而甲状腺激素对这些系统具有调节作用［19］。（2）甲状腺疾病患者自杀率增加［20］。（3）研究显示伴有自杀意念的抑郁症患者下丘脑室旁核TRH 的驱动降低，导致甲状腺激素分泌紊乱［21］。

本研究中同时也探讨血浆皮质醇水平与抑郁症自杀行为之间的联系，结果未发现差异。目前关于皮质醇与自杀的关系尚有争论，有证据表明自杀行为是由HPA 轴活动功能障碍引起的对压力的一种异常反应［22］。急性应激刺激髓质肾上腺交感系统，慢性应激HPA 轴产生一系列生理变化，导致皮质醇释放增加，故自杀时皮质醇浓度升高［3］，但也有研究认为自杀患者晨起释放的皮质醇浓度降低，皮质醇对压力的迟钝反应可能降低患者对持续应激源的适应性反应能力，导致患者执行和认知功能下降，增加自杀的易感性［23］。此外，血浆皮质醇与抑郁症自杀之间的关联被认为与年龄有关，40岁以下，自杀与高水平的皮质醇有关，而40岁以上自杀与低水平的皮质醇有关，可能暴露在压力和创伤事件中时间持久使他们的HPA 轴已经变得失调，导致皮质醇的低分泌［24］。而本研究将年龄分层后，结果差异无统计学意义，可在将来的研究中同时考虑诱因、压力等因素进一步研究皮质醇与自杀的关系。

本研究具有一定的局限性：本研究为横断面研究，只能探讨自杀未遂和危险因素的关联，不能做因果关系推断，以后可以进行队列研究进一步讨论自杀未遂的危险因素；本研究中结局事件的病例数较少，在以后可以扩大样本量进行研究。

综上总结，伴有自杀未遂的抑郁症较不伴自杀未遂者除了在家族史、抑郁严重程度之间存在差异，同时存在甲状腺激素水平的紊乱，对自杀具有一定预测作用。然而，甲状腺激素紊乱如何影响自杀的机制及皮质醇与自杀的关系仍需在将来的研究中进一步探讨。