杜 宁，钱 跹，陈尔真，何 娟，卞晓岚*

(1.齐齐哈尔市第一医院药学部，黑龙江齐齐哈尔 161000；2.上海市宝山区罗店医院药剂科，上海 201908；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊重症监护室，上海 200025；4.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海 200025)

重症肺炎是临床常见的危急重症，免疫抑制患者并发肺部感染是常见的感染类型，机会致病菌发病率高，细菌、真菌、病毒、寄生虫导致的感染均有可能发生，并且病情危重。因此，对免疫抑制患者肺部感染早期诊断，及时、正确而充分的抗感染治疗对提高疗效、改善预后有重要作用。上海交通大学医学院附属瑞金医院收治1例因呼吸困难就诊的患者，肺部影像学改变，考虑重症社区获得性肺炎可能。患者因特发性血小板减少性紫癜长期服用糖皮质激素，处于免疫抑制状态，入院13 d后病原学检查示土曲霉和耶氏肺孢子虫混合感染。临床药师全程参与患者的药物治疗过程，包括初始经验治疗方案制订，初始治疗失败且无病原学结果时患者的重新评估以及治疗方案的调整。本文将该患者的药学服务过程做一分享，为免疫缺陷患者机会致病菌感染的诊治提供参考。

1 病例资料

患者，男，51岁，身高168 cm，体重75 kg。因“乏力1个月，活动后气喘12 d，呼吸困难12 h”入院。患者于2018年10月开始无明显诱因出现乏力，未检查治疗。2018年10月26-27日，患者腹泻2 d，每天10余次，2018-10-27出现无尿，至上海交通大学医学院附属瑞金医院就诊。查血肌酐260 μmol/L，考虑肾前性肾衰，予以补液治疗后腹泻停止，尿量增加，肌酐恢复正常。……