李强，叶晶，占城，曹凤林

（九江学院附属医院1.呼吸内科；2.麻醉科，江西九江332000）

电子支气管镜检查是呼吸内科一种常规的内镜检查，而且是呼吸疾病重要的诊断和治疗手段之一，具有不可替代性。但此项操作是一种有创检查，检查过程中会给患者带来强烈的不适感，导致患者对此项检查有恐惧和焦虑感，常常拒绝此项检查，导致病情诊断和治疗的延误。目前，国内有不少大型三甲医院支气管镜检查采用无痛静脉麻醉技术，虽然效果较好，但对技术要求高（需麻醉师现场管理）；且风险和经济成本也较高，并不适合所有医院开展。国内外有较多文献[1-4]报道，在支气管镜检查前采用静脉注射镇痛药物联合小剂量镇静药物，同样有较好的舒适性，且安全性较高。其中，最常用的是芬太尼联合咪达唑仑，该方法经济成本较低，适合大多数医院开展。国内指南均推荐使用咪达唑仑在2.5 mg左右[5-6]，而芬太尼无相关指南推荐的统一剂量，且相关文献[7-8]推荐剂量也不一致。因此，笔者探索在支气管镜检查前采用不同剂量的芬太尼联合咪达唑仑，观察其舒适性和安全性，以选取最佳剂量应用于临床。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

随机选取2016年1月－2020年9月入住我院呼吸内科且需要行电子支气管镜检查的住院患者共136例。其中，男71例，女65例，年龄18～65岁，平均（36.82±8.25）岁。排除标准：患有严重高血压、心律失常；中、重度心功能不全；急、慢性呼吸衰竭；意识障碍；精神障碍不能配合支气管镜检查。136例患者采取随机数表法随机分为试验组和对照组，试验组分为3 个亚组，即：单用咪达唑仑组（A 组，37例），25 μg 芬太尼联合咪达唑仑组（B 组，34 例），50 μg芬太尼联合咪达唑仑组（C组，30例），未使用镇静和镇痛药物组（对照组，35例）。4组患者年龄、性别和体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。给药方案为：对照组患者仅给予利多卡因黏膜表面麻醉；试验组中，A组患者除给予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用静脉注射咪达唑仑2.5 mg，B组患者除给予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用静脉注射芬太尼25 μg 联合静脉注射咪达唑仑2.5 mg，C组患者除给予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用静脉注射芬太尼50 μg 联合静脉注射咪达唑仑2.5 mg。本研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者在支气管镜检查前均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者行支气管镜检查前均完善血常规、生化检查、心电图和胸部影像学检查；行支气管镜检查前均禁食4～6 h，禁饮2 h；支气管镜检查前30 min 各组患者均给予2%利多卡因10.0 mL 雾化行支气管黏膜表面麻醉，检查前15 min 所有患者鼻腔给予2%利多卡因1.0 mL 滴鼻，口腔含2%利多卡因2.0 mL。所有患者检查前常规鼻导管给氧，心电监测仪监测心率（heart rate，HR）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、呼吸频率、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），并建立静脉通道，静滴生理盐水100.0 mL。对照组患者不再给予任何静脉镇静和镇痛药物，局麻后直接行支气管镜检查。试验组中，A组患者检查前5 min 只给予静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）2.5 mg（咪达唑仑10.0 mg、2.0 mL，加用生理盐水8.0 mL 稀释到10.0 mL，静脉注射2.5 mL，1 min 30 s 注射完）；B 组患者检查前5 min 先给予静脉注射咪达唑仑2.5 mg，然后再静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）25 μg（芬太尼100 μg、2.0 mL，加用生理盐水8.0 mL 稀释到10.0 mL，静脉注射2.5 mL，2 min注射完毕）；C组患者检查前5 min先给予静脉注射咪达唑仑2.5 mg，然后再静脉注射芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）50 μg（芬太尼100 μg、2.0 mL，加用生理盐水8.0 mL 稀释到10.0 mL，静脉注射5.0 mL，3 min注射完毕）；然后开始行支气管镜检查。镇静和镇痛药物均由现场麻醉医师完成，支气管镜操作由呼吸内科医师完成。在检查过程中，观察患者意识、HR、SBP、DBP、呼吸频率、SpO2和咳嗽症状，并记录相关数据。支气管镜室常规配备简易呼吸器、有创呼吸机、气管插管、除颤仪及心肺复苏相关的抢救药品，以及上述两种镇静以及镇痛药物的拮抗药品（纳洛酮、氟马西尼）。

1.3 仪器和药品

1.3.1 仪器 宾得公司Pentax-3500 电子支气管镜、心电监护仪、飞利浦伟康V60无创呼吸机、PB760有创呼吸机、简易呼吸气囊、气管插管。

1.3.2 药品 咪达唑仑、芬太尼、纳洛酮、氟马西尼和利多卡因。

1.4 观察指标

记录各组患者的镇静Ramsay 评分（1 级：焦虑；2 级：清醒；3 级：安静入睡，仅对指令有反应；4级：入睡、对高声反应活跃、对轻叩眉间或声觉反应敏感；5 级：入睡轻叩眉间或声觉反应迟钝；6 级：深睡或意识消失、处于麻醉状态）、SBP、DBP、HR、SpO2和咳嗽症状（无、轻度、中度、重度）。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0 软件包进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两个样本均数比较采用t检验，多个样本均数比较采用方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者镇静评分比较

A 组评分高于对照组，差异有统计学意义（χ2=29.16，P=0.005），B 组评分高于对照组，差异有统计学意义（χ2=31.35，P=0.005），C 组评分高于对照组，差异有统计学意义（χ2=28.99，P=0.005）；3个亚组镇静评分比较，差异无统计学意义（χ2=2.24，P=0.990）。见表1。

表1 4组患者镇静评分比较 例Table 1 Comparison of sedation scores of four groups n

2.2 4组患者咳嗽症状比较

A组与对照组咳嗽症状比较，差异无统计学意义（χ2=2.09，P=0.500），对照组咳嗽症状比B 组重，差异有统计学意义（χ2=14.21，P=0.005），C 组咳嗽症状轻于对照组，差异有统计学意义（χ2=15.21，P=0.005），A组与B组咳嗽症状比较，差异无统计学意义（χ2=6.32，P=0.100），A 组咳嗽症状重于C组，差异有统计学意义（χ2=14.67，P=0.005）；B组与C 组咳嗽症状比较，差异无统计学意义（χ2=0.57，P=0.900）。见表2。

表2 4组患者咳嗽程度比较 例Table 2 Comparison of the degree of cough of four groups n

2.3 4组患者术前术中生命体征比较

4组患者术前HR、SBP、DBP和SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），A 组、B 组和C 组术中HR、SBP、DBP、SpO2与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），A 组与B 组、A 组与C 组两两比较，在HR、SBP、DBP 和SpO2方面，差异均有统计学意义（P＜0.05），B 组与C 组两两比较，在HR、SBP 和DBP 方面，差异均有统计学意义（P＜0.05），但在SpO2方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3和4。

表3 4组患者术前生命体征比较 （±s）Table 3 Comparison of vital signs of four groups before operation （±s）

表3 4组患者术前生命体征比较 （±s）Table 3 Comparison of vital signs of four groups before operation （±s）

注：t1值和P1值为A组与对照组比较；t2值和P2值为B组与对照组比较；t3值和P3值为C组与对照组比较

组别A组（n=37）B组（n=34）C组（n=30）对照组（n=35）F值P值t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值SpO2/%95.23±6.11 97.89±6.31 98.43±6.41 96.52±6.23 2.18 0.400 0.47，0.500 0.44，0.500 1.27，0.200 HR/（次/min）80.58±5.71 78.35±5.12 77.31±5.32 79.42±5.52 1.82 0.200 0.76，0.400-0.78，0.400-0.79，0.400 SBP/mmHg 124.56±7.82 123.42±8.82 125.51±8.92 126.64±8.32 2.26 0.400-1.05，0.200-1.46，0.100-0.46，0.500 DBP/mmHg 82.42±5.42 81.32±5.32 82.27±5.38 80.11±5.31 1.76 0.200 1.27，0.500 0.78，0.400 1.50，0.400

表4 4组患者术中生命体征比较 （±s）Table 4 Comparison of vital signs of four groups in bronchoscopy （±s）

表4 4组患者术中生命体征比较 （±s）Table 4 Comparison of vital signs of four groups in bronchoscopy （±s）

注：t1值和P1值为A组与对照组比较；t2值和P2值为B组与对照组比较；t3值和P3值为C组与对照组比较；t4值和P4值为A组与B组比较；t5值和P5值为A组与C组比较；t6值和P6值为B组与C组比较

HR/（次/min）110.68±7.82 96.36±6.32 92.28±6.02 115.37±7.91-2.70，0.010-11.01，0.001-13.01，0.001 8.23，0.001 10.36，0.001 2.58，0.010组别A组（n=37）B组（n=34）C组（n=30）对照组（n=35）t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值t4值，P4值t5值，P5值t6值，P6值SBP/mmHg 155.46±8.93 140.37±8.42 130.28±8.12 160.49±9.52-2.30，0.020-12.03，0.001-13.57，0.001 7.28，0.001 11.85，0.001 4.82，0.001 DBP/mmHg 92.18±6.42 85.15±5.93 80.36±5.73 100.47±6.53-5.26，0.001-9.98，0.001-13.02，0.001 4.76，0.001 7.98，0.001 4.67，0.001 SpO2/%92.11±5.93 95.25±6.05 96.34±6.15 89.27±5.98 2.13，0.020 4.14，0.001 4.65，0.001-2.11，0.020-2.70，0.005-0.65，0.500

3 讨论

电子支气管镜检查是呼吸内科必不可少的检查手段之一，由于其会带来强烈的不适感，在一定程度上限制了其反复运用。目前，国内外文献[1-4]均报道，在行支气管镜时使用芬太尼联合小剂量咪达唑仑，舒适性较好，与静脉无痛麻醉技术比较，安全性较高，经济成本较低，非常适合各级医院开展。咪达唑仑是一种短效苯二氮䓬类药物，它具有镇静、催眠、抗焦虑以及顺行性遗忘作用，对呼吸和循环抑制较小，且起常快，静脉注射1到2 min即可起效，半衰期短，30 min即可完全清醒，且可用氟马西尼拮抗，副作用非常小。因此，2008 版支气管镜操作指南和目前最新版支气管镜操作指南都明确推荐[5-6]。本研究显示，A组（单独使用咪达唑仑组）与对照组比较，镇静评分上有明显差异（P＜0.05），表明A组在镇静评分上有明显优势；两组患者支气管镜检查后的HR、SBP、DBP 和SpO2比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），与有关文献[9]报道一致；但两组患者支气管镜检查后咳嗽症状并无明显差异（P＞0.05），考虑与咪达唑仑药物无明显抑制咳嗽作用有关。由于咪达唑仑在药理上有一定的呼吸抑制作用，本研究按照指南推荐使用剂量为0.05 mg/kg[6]，且研究对象无明显肥胖者，所以使用小剂量咪达唑仑2.5 mg。本研究中，37例单独使用咪达唑仑患者均未出现明显呼吸抑制现象，也未出现深度意识抑制，表明该剂量是比较安全的，与相关文献[9-10]报道基本一致。

芬太尼是阿片类药物的一种，起效快，半衰期短，具有镇静、镇痛效果，同时还有抑制咳嗽反射和交感神经兴奋的作用，可明显提高患者支气管镜检查的耐受性。目前，研究芬太尼使用剂量的文献[7-8]报道并不一致，而相关指南[5-6]也无统一规定。本研究中，B 组患者使用25 μg 芬太尼联合咪达唑仑，与对照组比较，镇静评分、咳嗽症状、HR、SBP、DBP和SpO2均有优势（P＜0.05），与文献[11-13]报道基本一致；B组与A组比较，HR、SBP、DBP和SpO2差异有统计学意义（P＜0.05），尽管B组咳嗽症状与A组在统计学上无差异（P＞0.05），但重度咳嗽的人数少于A组，说明芬太尼联合咪达唑仑舒适性优于单用咪达唑仑，且未见明显副作用，安全性较好，与相关文献[11]报道基本一致。本研究中，C 组芬太尼使用50 μg，是B组使用剂量的2倍，但仍在相关文献[1-2]推荐范围内，本研究提示，C组（50 μg芬太尼联合咪达唑仑）与对照组和A 组比较，咳嗽症状、HR、SBP、DBP和SpO2均有明显差异（P＜0.05），表明C组有更好的舒适性，且安全性仍然较高；本研究也显示，C组与B 组比较，HR、SBP 和DBP 差异有统计学意义（P＜0.05），明显优于对照组和B 组，且C 组中、重度咳嗽症状患者少于B 组，提示使用50 μg 剂量芬太尼在舒适性和安全性方面优于使用25 μg芬太尼。

综上所述，在行支气管镜检查患者中使用芬太尼联合小剂量咪达唑仑，与单用咪达唑仑比较，患者舒适度更好，咳嗽等不适感明显减轻，且对呼吸、血压和HR影响较小，安全性较高，经济成本较低；而使用50 μg 芬太尼相比较25 μg 芬太尼联合咪达唑仑效果更佳，且未增加副作用，非常适合中、小型医院使用。