李华，徐鹏，赵艳，雷艳青

作者单位：湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院急诊科EICU，湖北襄阳441000

急性一氧化碳中毒（ACOP）是一种由于吸入含碳物质不完全燃烧产物所引起的中毒性急症。ACOP病人常出现缺氧、头痛、呼吸困难、昏迷、心律失常等症状，易发生器官损伤和迟发性脑病等并发症。如不能得到及时有效治疗，ACOP病人病情将加重，甚至死亡，因此关于ACOP病人预后及相关影响因素的研究具有重要意义。

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是一种神经内分泌激素，由心室肌细胞合成分泌，心室压力增加、负荷增高均可引起NT-proBNP合成增多。研究显示，NT-proBNP是检测心力衰竭的重要指标。有研究表明，NT-proBNP在检测急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病和评估预后上发挥重要作用。研究证实，心肌肌钙蛋白I（cTnI）表达与心肌损伤有关，是急性心肌梗死的重要生物标志物。有研究表明，ACOP病人心律失常及心肌损伤发生率高于中度和轻度组，影响病人生存率。由于NT-proBNP和cTnI表达水平与心力衰竭、心肌损伤相关，本研究通过检测NT-proBNP和cTnI在ACOP病人血清中表达水平，分析二者与ACOP病人临床病理特征及预后关系，探究二者在评估ACOP病人预后中价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年12月湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院收治的ACOP病人78例，其中男性42例，女性36例；年龄（40.94±

11.97

）岁，范围为16～63岁。根据《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》进行诊断并分组：轻度中毒组33例，剧烈头痛、四肢无力、头昏、恶心、呕吐，且10%≤血液碳氧血红蛋白（COHB）浓度≤30%；中度中毒组24例，具有轻度中毒症状，且出现浅到中度昏迷，30%≤血液COHB浓度≤50%；重度中毒组21例，血液COHB浓度＞50%，且出现深度昏迷、脑水肿、休克、严重心肌损伤、呼吸系统衰竭、脑局灶损坏中任意一项症状。另根据有无发生下列中一项分为预后良好组和预后不良组：①ACOP迟发性脑病。②重要器官衰竭或心肌梗死。③痴呆。④死亡。其中预后良好组48例，预后不良组30例。另选取同期在该院体检显示健康者78例为健康对照组，其中男性40例，女性38例。年龄（41.68±12.47）岁，范围为17～64岁。对照组与患病组性别比例、年龄相比，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。受试者或其近亲属知情同意，且符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①发病到入院时间在12 h以内。②治疗时间＞2周。③临床资料完整。排除标准：①患有恶性肿瘤、严重糖尿病及其他严重生理疾病者。②心、肝脏、肾功能严重不足者。③妊娠、哺乳、月经期妇女。④患有严重精神疾病者。

1.3 方法

于就诊初时（0 h）、中毒后1 d、3 d、7 d、14 d清晨（7：00—9：00）采集入组ACOP病人静脉血3 mL，另于体检时采集入组健康者静脉血3 mL，分装于无菌EP管中，-20℃保存备用。使用Getein1600全自动荧光免疫分析仪（基蛋生物科技股份有限公司）进行NT-proBNP、cTnI水平及初始时肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CKMB）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平测定，严格按照仪器要求操作，每个样本设置3个重复。观察并记录入组ACOP病人入院治疗14 d时急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分。

2 结果

2.1 不同程度ACOP病人血清NT

-

proBNP、cTnI水平变化

中度组、重度组病人初始血清NT-proBNP、cTnI水平均显著高于健康对照组血清NT-proBNP（51.29±15.87）和cTnI水平（0.18±0.05）。血清NT-proBNP、cTnI在轻度组、中度组和重度组个时间点水平如表1所示。经两因素重复测量方差分析可知：血清NT-proBNP、cTnI水平组间差异、时间差异及交互作用均有统计学意义（

P

＜0.05）。经两两比较并结合表中数据分析可知：分别在0 h、1 d、3 d、7 d、14 d时轻度、中度、重度组病人血清NT-proBNP、cTnI水平依次显著降低（

P

＜0.05）。轻度组病人在1～14 d时血清NT-proBNP、cTnI水平均较本组0 h时刻呈不同程度降低（

P

＜0.05）；中度组和重度组病人在3～14 d时血清NT-proBNP、cTnI水平均较本组0 h时刻呈不同程度降低（

P

＜0.05）。

表1 不同程度急性一氧化碳中毒病人血清NT-proBNP及cTnI水平变化/±s

2.2 不同预后ACOP病人初始血清NT

-

proBNP、cTnI水平比较

预后不良组初始血清NT-proBNP水平、cTnI水平分别为（322.83±101.64）ng/L、（1.47±0.38）μg/L，均显著高于预后良好组的（96.59±30.07）ng/L、（0.22±0.06）μg/L（

t

=14.489、22.432，均

P

＜0.001）。

2.3 不同预后ACOP病人临床病理比较

ACOP病人年龄、性别、COHB%水平与预后情况无关（均

P

＞

0.05

）。预后良好组与预后不良组相比，中毒时间、APACHEⅡ评分、心肌损伤比例、肌酸激酶水平、CKMB水平、AST水平及缺血性心电图改变比例均有显著性差异（均

P

＜0.05），见表2。

表2 不同预后急性一氧化碳中毒病人临床病理特征比较

2.4 初始血清NT

-

proBNP、cTnI水平与ACOP病人临床指标相关性

如表3所示，ACOP病人血清NT-proBNP水平与AST水平无关（均

P

＞0.05），与APACHEⅡ评分、肌酸激酶水平、CKMB水平呈正相关（均

P

＜0.05）。ACOP病人血清cTnI水平与CKMB、AST水平无关（均

P

＞0.05），与APACHEⅡ评分、肌酸激酶水平呈正相关（均

P

＜0.05）。

表3 血清NT-proBNP、cTnI水平与急性一氧化碳中毒病人临床指标相关性

2.5 ACOP病人不良预后相关因素logistic回归分析

回归设计：建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以预后是否良好为因变量，赋值1=预后不良，0=预后良好。以“2.2”和“2.3”中

P

＜0.1的因素为自变量。初选了NT-proBNP、cTnI、中毒时间、APACHEⅡ评分、心肌损伤、肌酸激酶、CKMB、AST及缺血性心电图改变9个指标作为自变量。回归策略：考虑到样本量尤其是阳性样本量较少，经由临床和统计专家会商，将影响作用已知/临床共识的中毒时间、APACHEⅡ评分、心肌损伤及缺血性心电图改变等4个指标剔除，不纳入回归。再将CKMB、AST、肌酸激酶三个有共线或交互影响作用的指标合并或剔除。此外，为提高统计效率并使回归结果清晰，将NT-proBNP、cTnI及肌酸激酶3个连续计量资料按两组总均值进行分段（分层），转化为二分类变量。各自变量赋值参考因变量危险方向进行赋值（肌酸激酶增高=1，正常=0；NT-proBNP增高=1，正常=0；cTnI增高=1，正常=0）。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定

α

=0.10，

α

=0.05。回归结果：共有NT-proBNP、cTnI、肌酸激酶等3个指标被保留入回归方程（均

P

＜0.05，

OR

＞1）。提示高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平等3个因素是影响ACOP病人发生不良预后的独立危险因素。详见表4。

表4 影响急性一氧化碳中毒病人发生不良预后的相关因素分析

3 讨论

含碳物质不完全燃烧时易产生一氧化碳，一氧化碳进入人体后与血红蛋白结合生成碳氧血红蛋白，阻断血红蛋白与氧气正常结合，导致人体缺氧引起以大脑和心肌组织功能损害为主的多种器官受损。一氧化碳由于无色无味特性极不易被察觉，ACOP病人中毒时不能及时就诊，易出现后遗症且死亡率高。轻度ACOP者出现心悸、头晕、四肢无力症状，脱离中毒环境后症状消失，无后遗症。中度ACOP病人出现虚脱、昏迷症状，如及时抢救，数天内恢复，一般无后遗症。重度ACOP病人出现深度昏迷、大小便失禁、呼吸急促等症状，死亡率高，且易并发痴呆、记忆力减退、瘫痪等后遗症。因此及时发现并采取有效治疗，对改善ACOP病人预后有重要意义。

Aarsetøy等研究发现，入组心搏骤停病人中，NT-proBNP在有急性心肌梗死症状和既往心脏病史病人中显著升高，且死亡组NT-proBNP水平显著高于生存组，NT-proBNP水平可作为心搏骤停诊断和预后评估标志物。研究表明，慢性阻塞性肺病加重期病人中，患有左室收缩功能障碍者NT-proBNP水平显著高于未患左室收缩功能障碍者，NT-proBNP可作为慢性阻塞性肺病加重期是否患有左室收缩功能障碍的诊断标准。Qu等在先天性心脏病患儿术后研究中证实，术后1 h NT-proBNP水平对预测机械通气延长时间、重症监护病房观察时间、肌力治疗具有一定价值，NT-proBNP水平可能作为生物标志物，预测先天性心脏病患儿术后早期预后。本研究结果显示，轻度组、中度组、重度组病人血清NT-proBNP初始水平依次显著升高，与Aarsetøy等在心搏骤停、慢性阻塞性肺疾病研究中NTproBNP水平变化一致，提示ACOP病人可能存在心肌损伤，且随中毒程度加深，心肌损伤可能进一步加重，影响ACOP进展。另发现，与初始水平相比，轻度组病人入院第1、3、7、14天后血清NT-proBNP水平依次显著降低，中度、重度组病人入院第3、7、14天后血清NT-proBNP水平依次显著降低，提示中度和重度ACOP病人机体缓解心肌损伤可能需要更长时间。焦丽强等研究表明，ACOP病人患病程度与心肌损伤程度呈正相关。提示本研究中，血清NT-proBNP水平升高可能预示ACOP病情加重。

研究发现，cTnI水平升高可作为诊断先天性心脏病合并肺炎患儿心力衰竭的指标。Zhang等研究表明，阻塞性肥厚心肌病病人血清cTnI水平显著升高，与疾病严重程度有关，对评估病人心脏重构等预后有重要意义。Karar等研究发现，与健康对照组相比，糖尿病病人血清cTnI水平明显升高，可能预示糖尿病病人合并心血管疾病的发生。本研究结果显示，初始水平轻度组、中度组、重度组病人血清cTnI水平依次显著升高，且与初始水平相比，轻度组病人入院第1、3、7、14天后血清cTnI水平依次显著降低，中度、重度组病人入院第3、7、14天后血清cTnI水平依次显著降低，与Zhang等在阻塞性肥厚心肌病中cTnI变化水平相似，提示高水平cTnI可能标志着ACOP病人存在不同程度心肌损伤，且中度、重度ACOP病人损伤程度更严重，比轻度ACOP病人更难恢复正常。由于ACOP与心肌损伤有关，cTnI水平可能作为ACOP标志物，用于评估ACOP病人患病程度。

进一步研究发现，与预后良好组病人相比，预后不良组病人APACHEⅡ评分、心肌损伤比例、肌酸激酶水平、CKMB水平、AST水平降低，缺血性心电图改变比例升高，提示上述因素可能与ACOP病人预后有关。且预后不良组初始NT-proBNP、cTnI水平均显著高于预后良好组，提示NT-proBNP、cTnI高水平可能在评估ACOP病人不良预后方面有一定价值。本研究还发现，ACOP病人血清NT-proBNP水平与APACHEⅡ评分、肌酸激酶水平、CKMB水平呈正相关，血清cTnI水平与APACHEⅡ评分、肌酸激酶水平呈正相关。提示NT-proBNP、cTnI可能作为标志物，与APACHEⅡ评分、肌酸激酶、CKMB指标结合，共同反映ACOP病人患病严重程度。肌酸激酶、CKMB作为心肌损伤标志物，可反映病人心肌损伤程度并在临床已有应用，提示本研究中NTproBNP、cTnI可能通过影响病人心肌损伤，参与ACOP进展。另高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平是预测ACOP病人不良预后的危险因素，提示高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平可能作为临床指标，为判断ACOP预后情况提供一定参考依据，临床治疗时应密切关注上述因子变化，以提高ACOP治疗效果，改善ACOP病人不良预后。

综上所述，ACOP病人血清NT-proBNP、cTnI水平随疾病严重程度加深而显著升高，且在治疗后14 d内均有不同程度降低，与ACOP患病程度和ACOP病人心肌损伤等不良预后有关。本研究为单中心研究，且样本量不丰富，可能会存在一定偏差，在进一步研究中尽可能开展多中心研究，扩大样本量，以提高研究结果准确性。