杨芬，魏磊，吴一帆，王幸双，闫芳，钱利军，赵李红，宋晔，谢阳，苏惠斌

作者单位：苏州市立医院本部麻醉科，江苏苏州215002

子痫前期是一种最为常见的妊娠并发症，发病率约为2%～8%。子痫前期是指妊娠20周后新发的以高血压、蛋白尿为主要临床表现的症候群，严重者可伴有全身多器官的损害，危及产妇及胎儿安全。其发病机制不详，研究发现其可能与Th17细胞和Treg细胞之间的免疫失衡有关。椎管内麻醉下剖宫产是重度子痫前期产妇常见的分娩方式，但术后产妇常受子痫前期病情恢复、术后疼痛等困扰。本研究拟对比超声引导下双侧腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞复合静脉泵自控镇痛（PCIA）与硬膜外镇痛，在重度子痫前期产妇剖宫产术后疼痛控制及对外周血中白细胞介素-17（Interleukin，IL-17）和 叉头状螺旋 转录因子3（forkhead box protein 3，Foxp3）表达的影响，深入地去探究子痫前期的发病机制，为促进重度子痫前期产妇预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，产妇知情同意。筛选2016年2月至2020年2月苏州市立医院确诊的重度子痫前期（诊断标准参照《妇产科学》第8版）产妇149例，最后入选40例（3 d后哺乳），其中足月妊娠18例、未足月妊娠22例，年龄范围为22～35岁；ASAⅡ～Ⅲ级；排除标准：ASAⅣ级及以上；局麻药或阿片类药物过敏；有穿刺和镇痛禁忌；麻醉药物依赖；慢性疼痛超过3月；原发性高血压病；严重精神疾病；围术期输血、免疫治疗史，放化疗史；不良妊娠如复发性流产史；长期应用甾体类激素。选择同时期产前检查正常、自然分娩的健康孕妇20例为对照组。

1.2 方法

1.2.1

分组模仿Ganapathy等、Pirrera等研究，按随机数字表法分为两组：超声引导下双侧TAP阻滞复合PCIA组（T组），硬膜外自控镇痛组（E组）。对照组（C组）为自然分娩的健康孕妇，每组20例。

1.2.2

麻醉方法入室后，开放上肢外周静脉，心电、脉氧和无创血压监护。收缩压160 mmHg及以上的产妇，静注乌拉地尔12.5 mg降压。L2-3间隙行椎管内穿刺，见脑脊液流出后，蛛网膜下腔注入0.5%重比重罗哌卡因10～15 mg，给药后硬膜外置管3 cm。翻身，硬膜外推注2%利多卡因3 mL试验量，排除导管置入血管内或蛛网膜下腔。调节麻醉平面至T6。术中根据病人痛觉恢复情况，硬膜外间断追加2%利多卡因4～5 mL。手术结束前30 min停止硬膜外给局麻药。E组关腹膜时，硬膜外给予负荷量2 μg舒芬太尼（5 mL），术毕接硬膜外镇痛泵，内置0.15%罗哌卡因100 mL+0.04 mg/L舒芬太尼，自控给药。

1.2.3

TAP阻滞手术结束，垫高操作侧，消毒铺巾后，将超声探头（5～10 MHz线阵探头，sonosite MTurbo，USA）置于脐下腋前线平行髂嵴处，调整探头位置识别图像，从浅到深：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。用一次性注射针旁开探头2 cm处，以平缓的角度、平面内技术进针，始终保持针尖在超声的显影下，针尖达腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌筋膜平面时，注入0.375%罗哌卡因20 mL；同样的方法行对侧TAP阻滞。该组术后拔除硬膜外导管。术后48 h内，复合舒芬太尼50 μg+氟比洛芬200 mg生理盐水稀释至100 mL静脉泵自控镇痛（PCIA）。术后若产妇因切口疼痛难忍，需用阿片类药物止痛者，表明TAP阻滞效果不理想，则不能入T组。

1.2.4

观察指标于麻醉开始即刻（T）、术后6 h（T）、术后12 h（T）、术后24 h（T）和术后48 h（T）5个时间点抽取T组和E组产妇外周静脉血2 mL；C组正常产妇于入院分娩时（T）抽取外周静脉血2 mL。所有血标本分离血浆后，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）检测血浆中IL-17和Foxp3的表达水平。用视觉模拟评分法（VAS）评估T组和E组产妇T、T、T和T静止和咳嗽时疼痛的强度。随访记录T组和E组产妇T收缩压，镇痛泵按压次数，皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐发生例数，胃肠道恢复时间，下床时间，住院时间及调查满意度。

2 结果

三组产妇年龄、体质量、分娩时孕周等临床资料比较，差异无统计学意义；T组和E组产妇T收缩压、蛋白尿、手术时间、术中失血量、围术期补液量等临床资料比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。见表1。

表1 三组重度子痫前期产妇的一般资料比较/±s

T组和E组两组间产妇静止、咳嗽VAS评分差异无统计学意义（

P

＞0.05）。T组、E组，T、T、T较T产 妇静止、咳 嗽VAS评分 逐 渐降 低（

P

＜0.01），见表2。

表2 T组和E组重度子痫前期产妇术后各时点静止和咳嗽时切口痛视觉模拟评分（VAS）比较/（分，±s）

与C组比较，T组和E组T时IL-17水平明显升高（均

P

＜0.001）、Foxp3水平明显降低（均

P

＜0.001）；T组和E组产妇，T较TIL-17水平明显升高（均

P

＜0.001）、Foxp3水平明显降低（均

P

＜0.001），T、T较TIL-17水平逐渐减低（均

P

＜0.001）、Foxp3水平逐渐升高（均

P

＜0.05），T与T差异无统计学意义（

P

＞0.05）；T较T，T较T、T、TIL-17水平明显降低（均

P

＜0.05）、Foxp3水平明显升高（均

P

＜0.05）。T和T，T组和E组间IL-17、Foxp3水平变化无差别（

P

＞0.05）；T和T，E组IL-17水平较T组明显降低，E组Foxp3水平较T组明显升高（均

P

＜0.05）。见表3。

表3 三组重度子痫前期产妇外周血中白细胞介素-17（IL-17）和叉头状螺旋转录因子3（Foxp3）表达水平的变化/（ng/L，±s）

T组和E组产妇，T收缩压较T明显降低（均

P

＜0.001）；T收缩压、24 h内镇痛泵按压次数、胃肠道恢复、下床时间、住院时间、恶心呕吐发生率差异无统计学意义（

P

＞0.05）；术后皮肤瘙痒、尿潴留发生率差异有统计学意义（

P＜

0.05）。见表4，5。

表4 T组和E组重度子痫前期产妇术前、术后情况比较/±s

3 讨论

子痫前期是妊娠期特有的一组多器官功能障碍的症候群，是母体对妊娠产生的一种由大量炎性细胞因子如白细胞、白介素、肿瘤坏死因子、凝血系统和补体系统等共同参与的过度性全身非特异性炎症反应，严重威胁着母婴健康。Th细胞处于免疫调控反应的重要环节，Th细胞亚群（Th17细胞与Treg细胞）之间的免疫失衡一直被认为参与PE的发病，但其失衡的具体原因目前尚未明确。Foxp3是Treg细胞独特的转录因子，被看作是Treg细胞成熟和发挥作用的关键因子。IL-17是一个具有多种功能的炎症调控因子，由Th17细胞特异性分泌，是Th17细胞特征性的功能因子。Foxp3低表达，造成Treg细胞在分化、发育和功能维持过程中受阻，继而出现Treg细胞数量减少和/或免疫抑制功能缺失，不能抑制Th17细胞的增殖及活化，从而发生母体Treg/Th17免疫失衡，破坏免疫耐受状态，最终可能导致PE。IL-17高表达，抑制Foxp3表达，从而促进Th17细胞抑制Treg细胞，导致Treg/Th17比例失衡，引发血管重塑障碍，扩大母体内炎症性损伤，最终可能导致PE。因此Foxp3和IL-17的表达水平变化，可以直接导致Treg/Th17比例失衡。本研究针对性检测Foxp3和IL-17两个指标，发现与正常产妇入院分娩时相比，重度子痫前期产妇麻醉开始即刻外周血中Foxp3表达水平明显降低、IL-17表达水平明显升高，与其他研究证实的结果一致。

表5 T组和E组重度子痫前期术后副作用比较/例（%）

TAP是腹壁外侧腹横肌和腹内斜肌之间的神经筋膜层，内含T～T及L脊神经根的终末支，支配腹壁前外侧皮肤的疼痛感觉。2001年，Rafi报道了TAP阻滞首次用于临床麻醉，其阻滞平面可达T～L，随着超声技术的发展，低位TAP阻滞已被熟练运用，主要针对下腹部切口手术和腹股沟疝手术的术中术后镇痛。子痫前期的产妇剖宫产术后迫切需要完善的镇痛措施及有效减轻炎症反应的治疗方法。本研究将超声引导下双侧TAP阻滞复合静脉自控镇痛运用于子痫前期的产妇剖宫产术后，与硬膜外镇痛对比术后镇痛效果及各时间点产妇外周血中IL-17和Foxp3的表达水平变化。

本研究中T组和E组产妇VAS评分差异无统计学意义，24 h内镇痛泵按压次数少，且我们的前期研究已证实了硬膜外和舒芬太尼的术后镇痛效应，推测双侧TAP阻滞复合PICA与硬膜外镇痛一样，对剖宫产术后切口痛均具有良好的镇痛效果。氟比洛芬酯是临床上普遍使用的非甾体类消炎镇痛药，其到达炎症部位后，减少了创伤部位的炎性物质的合成及末梢的伤害性刺激的发放，同时弱化了脊髓、中枢致敏作用，从而减少痛觉冲动，发挥镇痛效应。

本研究结果发现，与T相比，T组和E组产妇T时IL-17水平均明显升高，Foxp3水平均明显降低，推测手术的伤害性刺激和术后疼痛，通过影响Foxp3表达和IL-17表达，致母体外周血中Treg/Th17细胞比值失衡，加剧炎症反应，加重病情。T时开始，IL-17水平逐渐下降，Foxp3水平逐渐升高；至T时，与T相比，T组和E组产妇收缩压明显下降，IL-17水平明显降低、Foxp3水平明显升高，即有效调控了IL-17和Foxp3的表达，再次证实双侧TAP阻滞复合PCIA与硬膜外镇痛都有良好的镇痛效果，可以扩张外周血管，使血压下降。T组氟比洛芬酯和舒芬太尼的使用，加之TAP阻滞，推测产妇术后不仅有了完善的切口镇痛，而且可能较好地抑制了宫缩痛，所以机体炎症反应较明显地减轻，暗示Treg/Th17细胞比值在趋向平衡，促使免疫反应恢复正常，从而减轻重度子痫前期的临床症状。术后良好的镇痛，可以减轻炎症反应，这与我们前期研究结果相一致。但双侧TAP阻滞复合PCIA抑炎作用还是较硬膜外镇痛的弱，推测可能是由于双侧TAP阻滞没有置管维持持续的直接抑炎作用。T组产妇术后满意度高，且皮肤瘙痒及恶心呕吐明显少于E组，体现了多模式镇痛的优势。

综上所述，Foxp3低表达和IL-17高表达参与了子痫前期的发病过程，可能与发病机制相关。本研究结果发现超声引导下双侧TAP阻滞复合PCIA在剖宫产术后：镇痛效果确切，有效调控IL-17和Foxp3的表达，缓解病情，缩短住院时间；为临床上针对PE发生发展的免疫学作用机制上以因子IL-17、Foxp3切入作为治疗靶点，选用舒适有效的多模式镇痛干预措施，促进预后，提供参考依据。