乐立盛，周家烽，潘彩彬

（福州经济技术开发区医院，福建 福州350015）

跟骨骨折常由高能量创伤引起，是临床较为常见的骨折类型［1］。目前，跟骨骨折的临床治疗仍以手术为主，尤其是对于Sanders分型为Ⅱ、Ⅲ型甚至Ⅳ型者［2］。经外侧扩大“L”形切口行跟骨外侧切开复位内固定术一直被认为是手术治疗跟骨骨折的首选方法，但术后易出现切口愈合不良、切口感染等并发症。虽给予多项术后预防措施，如术中进行妥善的软组织保护、术后引流以及对应的抗感染等，术后切口的并发症有所减少，但国内外关于跟骨骨折术后切口皮缘坏死、愈合不良等相关软组织并发症的报道仍屡见不鲜［3-4］。本研究运用活血镇痛汤治疗跟骨骨折内固定术后患者35例，取得了良好疗效，现报告如下。

1.1 一般资料 选取2015年9月—2019年9月福州经济技术开发区医院骨科收治的跟骨骨折患者70例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各35例。观察组中男25例，女10例；年龄23～61岁，平均（34.3±6.4）岁；病程5～7 d，平均（5.82±1.32）d；Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例。对照组中男24例，女11例；年龄25～62岁，平均（35.7±6.8）岁；病程5～8 d，平均（5.78±1.02）d；Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型22例。2组性别、年龄、病程、骨折类型等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 根据《骨与关节损伤》［5］诊断标准，诊断为闭合性新鲜跟骨骨折，分型为SandersⅡ、Ⅲ型。

1.3 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］辨为气滞血瘀证。主症：刺痛、痛有定处、疼痛拒按，皮下瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌脉粗张，脉涩、沉弦、弦迟或无脉。次症：肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，善忘，狂躁，痴癫，局部感觉异常，外伤史、手术史及人工流产史。主症2项，或主症1项，次症2项，即可诊断。

1.4 纳入标准 ①年龄20～65岁；②自愿参加本研究及签署知情同意书。

1.5 排除标准 ①凝血功能障碍、开放性骨折或并发软组织感染者；②骨结核、骨肿瘤患者；③对研究所用药物曾有过敏史，或服用药物出现过敏现象者；④合并其他严重影响生活质量的疾病，如精神病、中风等；⑤合并心、脑、肺等重要脏器严重疾病，不能耐受手术者；⑥治疗观察期间无法配合者。

1.6 治疗方法 2组患者均在同一组手术医师主刀下行外侧“L”形切口跟骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术治疗。术后采用敷料加压包扎患足，抬高患肢；术后第2～3天根据引流量（≤30 mL），拔除伤口引流管，指导患者行足趾及踝关节屈伸功能锻炼；伤口每2～3 d换药1次，术后2周拆线；如出现皮缘坏死，一经发现皮缘发黑、渗液，即予拆除该处缝线，清除坏死组织，加强换药，直至切口完全愈合。

1.6.1 对照组 术后予以七叶皂苷钠片（山东绿叶制药有限公司，生产批号：202011532）60 mg口服，2次／d；塞来昔布（辉瑞制药有限公司）20 mg口服，2次／d。疗程2周。

1.6.2 观察组 在对照组常规治疗的基础上加用南少林伤科林如高老中医的经验方—活血镇痛汤，组成：当归9 g，生地黄9 g，白芍9 g，川芎4.5 g，连翘9 g，桃仁6 g，防风6 g，三七4.5 g，制乳香4.5 g，枸杞子9 g，续断9 g，制没药4.5 g，茯神12 g，骨碎补9 g，炙甘草3 g。中药由我院药剂科统一配药及代煎，150 mL／袋，1袋／次，2次／d，早晚饭后温服。疗程2周。

1.7 观察指标

1.7.1 血清碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）和C-反应蛋白（CRP）检测 术后第1天、第14天清晨抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法检测bFGF、VEGF水平；治疗后第1天、第5天、第14天清晨抽取静脉血，采用酶联免疫吸附法检测CRP水平。

1.7.2 切口疼痛、肿胀程度评定 治疗后第1天、第5天、第14天采用视觉模拟评分法（VAS评分）［7］分别评估2组切口疼痛程度。分别在标有10个刻度的一条长约10 cm的游动标尺两端标记为“0”分端和“10”分端，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，评分越高表示疼痛越严重。肿胀程度评分根据患侧与健侧踝-跟-踝周径差评定，于评定当天早上8∶00用皮尺记录2组患者患侧踝-跟-踝（外踝到跟骨结节至内踝的周径值）与健侧踝-跟-踝周径之差。

1.7.3 术后并发症发生率 观察2组治疗期间术后并发症发生情况，如切口感染、皮瓣坏死等，并计算并发症发生率。

1.8 统计方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料属正态分布者以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 2组bFGF和VEGF水平比较 见表1。

表1 2组bFGF和VEGF比较（±s）ng／L

表1 2组bFGF和VEGF比较（±s）ng／L

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别观察组对照组例数35 35时间术后第1天术后第14天术后第1天术后第14天bFGF 223.97±22.54 384.30±30.121）202.71±12.56 282.03±11.88 VEGF 653.37±92.88 1 012.24±166.751）664.37±59.95 783.60±86.26

2.2 2组疼痛VAS评分、CRP及踝-跟-踝周径差比较 见表2。

表2 2组VAS、CRP和肿胀评分比较（±s）

表2 2组VAS、CRP和肿胀评分比较（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别观察组对照组例数35 35时间术后第1天术后第5天术后第14天术后第1天术后第5天术后第14天VAS评分／分6.6±1.3 3.7±0.61）1.7±0.21）6.8±1.1 4.8±0.8 2.6±0.3 CRP／（mg／L）33.40±1.22 11.40±1.231）4.65±0.971）34.81±1.45 15.30±1.43 9.03±1.122踝-跟-踝周径差／cm 4.8±1.4 3.0±0.71）1.3±0.31）4.9±1.3 3.4±0.8 2.0±0.4

2.3 2组术后切口并发症发生率比较 见表3。观察组术后切口皮瓣坏死者，经3～4周换药后愈合。对照组皮瓣坏死者，坏死层次较深，将坏死组织清除，经4～5周换药后愈合。切口感染者，据药敏用药及换药5～7周后愈合。

表3 2组术后切口并发症发生率比较

3 讨 论

目前，大多数专家认为SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨骨折需进行手术内固定治疗，跟骨外侧“L”形切口以其显露广泛、能直视下解剖复位关节内骨折及易于钢板放置等优点，是当前跟骨骨折手术切口的首选。而跟骨骨折内固定术后的主要并发症仍然是切口周围软组织坏死及局部感染［8］，其原因为：①患者自身因素，如营养不良或合并糖尿病及其他缺血性疾病，伤口愈合能力降低，易发生伤口愈合不良。②局部解剖因素，一者跟骨外侧软组织覆盖少，且较为致密，二者跟骨外侧软组织的血管丰富（足跟外侧软组织的支持血管主要由跟骨外侧动脉、踝外侧动脉、跗外侧动脉组成），骨折后血管受压，导致局部软组织肿胀，组织内压力升高，会进一步加重局部血运受阻，还使手术操作损伤血管的风险升高［9］。③手术因素，如手术时机的选择、手术操作手法等，也是造成切口并发症的重要原因［10］。因此，如何减少跟骨骨折术后切口并发症的发生，是跟骨骨折手术治疗的重点和难点。有研究证实，中医药能够减少切口并发症的发生率［11］。

中医学认为：骨折及术后早期因局部血管组织损伤，导致气血瘀滞，阻滞气血津液的循环，出现肿痛。跟骨骨折术后发生不愈合、伤口感染症状是因为骨折及手术后，局部血脉损伤，离经之血瘀积于内，导致瘀血阻于络道，血运不畅，脉络滞塞不通。瘀阻于内，水津外溢，停滞肌肤，造成新血不生，局部皮肤组织得不到新鲜血液的濡养，最终导致术后切口缠绵不愈，表现为切口边缘坏死、持续渗液、疼痛等症。《圣济总录》言：“若因折伤内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散则为肿为痛，治宜除去恶瘀”。清·陈士铎《辨证录·接骨门》谓：“内治之法必须以活血去瘀为先，血不能活则瘀不能去”。《血证论》云：“去疲血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”。故骨折早期主张行活血化瘀，使气旺血行，瘀祛络通，气血不瘀，血脉畅通，局部皮肤组织得到新鲜血液的濡养，则可促进术后切口的软组织生长。

活血镇痛汤是南少林伤科林如高先辈治疗骨折创伤初期的经验方，是以四物汤为基础方化裁而成［12］。全方以熟地黄易生地黄，并用白芍、防风、连翘祛风清热，消肿散结，祛瘀而不伤阴；加以当归、川芎、桃仁、制乳香、制没药、三七补血逐瘀，化瘀而不伤正；辅以枸杞子、续断、骨碎补补益肝肾，续筋骨；加上茯神宁心安神，甘草调和诸药。故全方既能活血化瘀，行气散结，又能祛瘀兼顾生新，活血而不耗血，使机体气行血旺，脉络通畅，脏腑调和，瘀去新生。现代药理学研究表明：四物汤能够改善外周血象，促进血管生成，改善红细胞膜ATP酶活力［13］。

本研究结果显示：活血镇痛汤能显著改善跟骨骨折患者的术后疼痛、肿胀，有效减少跟骨骨折术后切口并发症的发生，且费用低廉，服用方便，值得临床推广。但其抑制炎症反应、促进细胞生长因子生成对切口周围血运和切口愈合的作用机理需进一步深入研究，用药安全性亦需大样本、多中心的临床研究验证。