王芬 刘洋 陈茜 杨雁

患者，男，51岁，因“乏力、纳差8个月”于2020年6月入院。2019年10月23日患者因右侧输尿管高级别浸润性尿路上皮癌接受第4次卡瑞丽珠单抗治疗后出现乏力、纳差，体重逐渐下降4 kg。2019月10月25日实验室检查结果示：ALT 222.4 U/L(0～46.0 U/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，AST 427.0 U/L(0～46.0 U/L)，碱性磷酸酶364.0 U/L(15.0～121.0 U/L)，血肌酐139.0 μmol/L(41.0～111.0 μmol/L)，血钾4.63 mmol/L(3.50～5.40 mmol/L)，血钠135.7 mmol/L(135.0～148.0 mmol/L)。游离甲状腺素(FT4)14.4 pmol/L(12.0～22.0 pmol/L)，游离三碘甲腺原氨酸(FT3)5.63 pmol/L(3.10～6.80 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)2.550 μIU/ml(0.270～4.200 μIU/ml)。当地医院考虑为抗程序性细胞死亡受体1(PD-1)抗体相关性肝功能不良，予强的松每天50 mg口服治疗，每3天减量5mg，1个月后停用强的松。治疗期间患者上述症状好转。2020年1月患者再次出现显著乏力、纳差，于当地医院查肝功能正常。静脉注射糖皮质激素3天后症状好转。2020年2月患者反复出现乏力、纳差，自行服用强的松每周10 mg，症状可好转，停药后再发。4天前患者症状再次复发，以“乏力待查”收入华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科。既往史：2017年4月患者因右侧输尿管高级别浸润性尿路上皮癌行右肾+输尿管切除术，术后行吉西他滨+顺铂方案化疗6次。2018年1月发现肺部转移，改用紫杉醇+顺铂方案化疗3次；2018年9月～2019年3月行白蛋白结合型紫杉醇化疗3次；2019年5月行肺部转移灶放疗；2019年10月9日行左肺上叶舌段切除+左肺下叶背段部分切除术；2019年8月3日、8月23日、9月25日、10月23日分别行4次卡瑞丽珠单抗(每次200 mg)治疗。入院体格检查：T 36.2 ℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 100/66 mmHg。神志清楚，精神可，营养一般。皮肤黏膜未见色素沉着，心、肺、腹体格检查未见明显异常。辅助检查：血红蛋白112.0 g/L，嗜酸性粒细胞1.8%，尿比重1.013，肝功能正常，血肌酐106 μmol/L(60～104 μmol/L)，血钾4.67 mmol/L，血钠140.1 mmol/L，空腹血糖4.19 mmol/L。……