梁梦圆 张建初 马万里 周玫 贺新良

患者，男，24岁，因“发热4天，头痛、呕吐1天”于2019年9月6日就诊于我院急诊科。半个月前患者于某山区漂流后发现右侧足部擦伤，立即给予碘伏消毒，其余未作特殊处理，漂流中曾有肺部呛咳史，自诉漂流处水质较差，沿岸可见村庄及家畜等。足部擦伤1周后出现发热，体温最高可达39.6 ℃，伴全身乏力、双侧臀部酸软，伴头痛、头晕、恶心、呕吐、双侧眼结膜充血，无双侧腓肠肌压痛、淋巴结肿大，无咳嗽、咳痰、胸闷等不适。于当地医院就诊，查血常规：WBC 10.47×109/L(3.50～9.50×109/L，括号内为正常值范围，以下相同)，中性粒细胞90.40%(40.00%～75.00%)，PLT 122×109/L(125～350×109/L)。生化功能：总胆红素22.2 μmol/L(3.0～22.0 μmol/L)，直接胆红素12.8 μmol/L(0～5.0 μmol/L)，ALT 122 IU/L(9～52 IU/L)，AST 91 IU/L(14～36 IU/L)，乳酸脱氢酶373 IU/L(109～245 U/L)，肌酐142 μmol/L(46～92 μmol/L)，血钾3.08 mmol/L(3.50～5.10 mmol/L)。给予抗炎、护肝、纠酸治疗后患者上述症状逐渐加重，并出现胸闷、心悸、腹泻等症状，血压降至70/40 mmHg，心率106次/分，呼吸22次/分，来我院急诊科就诊，查血常规：WBC 8.46×109/L，中性粒细胞94.5%，PLT 96×109/L；C反应蛋白：223.19 mg/L(<8.00 mg/L)。生化功能：尿素氮7.5 mmol/L(2.5～6.1 mmol/L)，肌酐248.7 μmol/L，尿酸643.1 μmol/L(149.0～369.0 μmol/L)，血钾2.91 mmol/L，总胆红素58.6 μmol/L，直接胆红素47.2 μmol/L，ALT 101 IU/L，AST 70 IU/L，肌酸激酶282 IU/L(26～140 U/L)，乳酸脱氢酶374 IU/L。凝血功能：D-二聚体2.55 mg/L(<0.5 mg/L)，纤维蛋白原4.59 g/L(2.00～4.00 g/L)，凝血酶原时间16.1 s(11.0～16.0 s)，活化部分凝血酶原时间49.5 s(28.0～43.5 s)，凝血酶时间18.2 s(14.0～21.0 s)。超敏肌钙蛋白2 459.6 ng/L(<26.2 ng/L)。肺部CT检查结果提示双下肺少许炎性病变，右中叶斑片影，多为炎性病变(图1)。急诊给予患者升压、抗感染等治疗后以“脓毒性休克、多脏器功能不全、肺部感染、凝血功能异常”收入我科ICU。患者2015年有胸腔积液病史，原因不详。20年前曾有头部及足部外伤缝合史。久居武汉，居住地卫生条件良好，否认居住地鼠类、猪等动物接触史，否认居住地近期洪涝灾害。否认吸烟、饮酒、放射性物质等接触史。体格检查：T 36.6 ℃，P 85次/分，R 25次/分，Bp 93/38 mmHg(去甲肾上腺素5 ml/h维持)。神志清楚，急性面容，双侧眼结膜明显出血，浅表淋巴结未触及肿大，心脏、腹部体格检查未见明显异常，双肺可闻及少量散在啰音，双下肢无水肿，双侧腓肠肌无压痛。实验室检查结果：血常规：中性粒细胞80.90%，PLT 82×109/L；生化功能：尿素氮7.245 mmol/L，肌酐167.7 μmol/L，尿酸582 μmol/L，血钾3.02 mmol/L，总胆红素31.3 μmol/L，直接胆红素22.1 μmol/L，AST 88 IU/L，ALT 63 IU/L，肌酸激酶237 IU/L，乳酸脱氢酶406 IU/L；超敏肌钙蛋白2 634 ng/L；B型利钠肽：136.9 pg/ml(<100.0 pg/ml)。尿常规：尿pH值5.0(5.0～8.0)，尿比重≤1.005(1.005～1.030)。凝血功能：D-二聚体2.54 mg/L，凝血酶原时间16.3 s，活化部分凝血酶原时间52 s，纤维蛋白原5.81 g/L；C反应蛋白：256.47 mg/L；降钙素原:39.57 μg/L(<0.50 μg/L)；肺支原体、衣原体、流行性出血热IgM、EB病毒、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检查结果未见明显异常；痰涂片及痰培养、血培养结果均为阴性。外周血病原微生物高通量基因检测(mNGS)报告结果提示钩端螺旋体。心电图检查结果：窦性心律，ST段改变。床旁心脏超声检查结果未见明显异常。临床诊断考虑：钩端螺旋体病、脓毒性休克、多脏器功能不全、肺部感染、凝血功能异常、血小板减少等。入院后给予美罗培南1 g每8小时1次、盐酸莫西沙星氯化钠注射液250 ml每日1次抗感染治疗及抗凝、护肝、改善循环、经鼻高流量吸氧等对症支持治疗后患者体温恢复正常，头痛、全身乏力等症状明显好转，复查各项指标均逐渐恢复正常后出院。出院后电话随访，患者无明显不适，复查肺部CT结果显示较前明显好转(图2)。

图1 2019年9月6日患者肺部CT检查结果：右肺中叶、下叶间质性病变，双肺下叶背侧、右肺中叶炎性病变

图2 2019年9月26日患者肺部CT检查结果：右肺中叶、下叶间质性病变较前明显减少，右肺中叶炎性病变较前减少

讨 论

《传染病学》第九版[1]推荐目前钩端螺旋体病的诊断可结合流行病学史及临床症状，确诊可依据病原体及血清学抗体检测结果，但因培养时间长、阳性率低及药物对抗体检测可能产生的影响等，临床上需要寻求一种新的方法来明确该疾病的诊断。近年来，外周血病原微生物mNGS逐步应用于临床，为少见病、疑难危重病的诊断提供了线索。……