梁佳妮，陈洪宇

(1浙江中医药大学第三临床医学院·浙江 杭州 310053；2杭州市中医院·浙江 杭州 310007)

IgA肾病是世界范围内常见的原发性肾小球疾病，以IgA为主的免疫复合物在肾脏系膜区沉积为特点[1]。IgA肾病临床症状各不相同，常见肉眼血尿或蛋白尿，轻者仅有尿检异常，重者发现时即有肾功能受损。IgA肾病虽为一种慢性疾病，常常因感染、劳累等因素诱发急性病变，疾病反复活动会加重肾组织纤维化、加速肾单位失功。中医认为“风湿”在肾病发生发展中有重要地位[2]，“外风”“内风”可诱发肾病、加重肾脏开阖失常，“内湿”“外湿”侵扰肾脏，致使疾病缠绵难愈，“风湿”合邪，使得慢性疾病又存在活动性病变的特点[3]。本文试探究能体现IgA肾病风湿证活动性特点的临床病理指标，以期为把握疾病阶段性诊治要点提供思路。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月—2019年12月在杭州市中医院肾内科住院行肾穿诊断为原发性IgA肾病的病人，根据王永钧教授[4]创立的IgA肾病中医“5型”辨治方案中风湿证的诊断标准，将辨证为风湿证的患者(后期统计为275例)纳入风湿组；选择同期辨证为非风湿证的患者(后期统计为268例)纳入非风湿组。风湿组男性104例，女性171例；年龄17～71岁，平均年龄(36.96±11.12)岁；肉眼血尿4例，肾综表现3例。非风湿组男性114例，女性154例；年龄17～69岁，平均年龄(38.36±10.78)岁。肉眼血尿2例，肾综表现2例。两组患者在性别比例、平均年龄、肉眼血尿、肾综样表现情况上的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 原发性IgA肾病诊断标准参照2012年《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[5]：起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月；部分患者急性起病，病程较短；血尿以异形红细胞为主，尿蛋白以中分子蛋白为主；肾活检病理诊断为IgA肾病。风湿证的辨证标准参照本院王永钧教授创立的IgA肾病中医“5型”辨治方案[4]中的相关描述：主证为尿多泡沫(尿蛋白定量≥1.0 g/24 h，或兼有多形性红细胞尿)；次证为①水肿，②腰困、重、痛，③头身/肌肉/肢节酸楚，④皮肤瘙痒，⑤恶风；舌脉为脉细滑或弦，舌苔薄腻。符合主症，同时具备1项或以上次症；仅符合主症，但可排除其他证候者，则可辨为风湿证。

1.3 纳入标准 ①肾穿刺诊断为IgA肾病，排除继发性因素；②年龄16～75周岁，性别不限；③GFR(MDRD公式)≥30 mL/min。

1.4 排除标准 ①合并有心、脑、肝、血液系统严重原发性疾病者；②继发性IgA肾病者；③糖尿病患者；④合并急性肾功能衰竭者。

2 方法

2.1 观察指标

2.1.1 病理学观察 在B超引导下行经皮肾穿刺活检术，取2～3条肾组织，将肾组织标本石蜡包埋，切片厚度 2 μm，分别行苏木精-伊红(HE)染色、过碘酸希夫(PAS)反应、六胺银(PASM)染色及马松三色染色(Masson’s trichrome stain)，由本院肾脏病理室高年资技师在光镜(奥林巴斯BX43荧光显微镜)下进行观察，读取各类新月体个数，判断系膜细胞增生、内皮细胞增生程度。评估肾小球、肾小管及肾间质的病变性质和病变程度，按牛津病理分型法[6]进行牛津分型。牛津病理分型法见表1。

表1 牛津病理分型法

2.1.2 24 h尿蛋白定量 选择肾穿前一天留取标本，留取患者当日清晨8:00(除去第一次小便)至次日清晨8:00(保留最后一次小便)24 h尿液，记录尿液总量，混匀后留取5 mL尿液送检。采用焦酚红法进行尿蛋白定量测定。仪器为美国贝克曼AU5800生化仪。

2.1.3 尿红细胞计数 选择肾穿前一天留取标本，取患者10 mL清晨中段尿进行检验，将尿液标本1 500 r/min离心3 min，提取下层沉淀物，用移液枪吸取20 uL至计数板，于相差显微镜(奥林巴斯BX43生物显微镜)下观察，记录红细胞数量。

3 结果

3.1 两组患者牛津分型MESTC积分比较 两组患者的牛津分型指标M得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在牛津分型指标E上，风湿组出现E1的有183例、占66.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在牛津分型指标S得分上，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在牛津分型指标T上，非风湿组出现T1、T2的比例更高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在牛津分型指标C上，风湿组出现C1、C2的比例更高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者牛津分型MESTC积分比较[例(%)]

3.2 两组患者病理学观察结果 两组患者系膜细胞比较，风湿组系膜细胞发生中重度病变更多，差异有统计学意义(P<0.05)。风湿组患者内皮细胞增生的比例高于非风湿组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者各类新月体个数进行比较，风湿组患者细胞性、细胞纤维性新月体个数更多，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者纤维性新月体个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者病理学观察结果比较

3.3 两组患者24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数比较 风湿组患者24 h尿蛋白定量高于非风湿组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。风湿组患者出现尿红细胞阳性的比例更高，其尿红细胞水平高于非风湿组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者24 h尿蛋白定量比较[M(P25，P75)]

表5 两组患者尿红细胞计数比较[例(%)]

4 讨论

IgA肾病的发病存在种族及地域的差异性，有资料表明亚太地区的人群更易患IgA肾病[7-8]，在我国IgA肾病的发病约占原发性肾小球疾病的35%～55%[9-10]，其中超过1/3的病人在发病20年后进展至终末肾脏病[11-12]。病理学观察所见毛细血管内皮细胞增生性病变、细胞性或细胞纤维性新月体形成，临床检验的尿蛋白定量、尿红细胞水平变化，均是疾病活动的外在征象，与疾病预后相关。国内有学者[13]通过对124例患者进行3年的随访观察，发现尿蛋白水平是原发性IgAN患者不良预后的独立危险因素。一项纳入3 096例IgAN患者的研究表明[14]，如果新月体比例>25%，无论是否接受免疫抑制剂均提示预后不佳。中医认为，“风湿”是IgA肾病疾病活动的重要因素[15]，因此，本研究以IgA肾病风湿证的患者为研究对象，拟探究其与疾病活动性指标的相关性，以期为疾病活动期的判断提供思路。

系膜细胞增生、系膜基质增多是IgA肾病的重要病理特征，其中系膜细胞能通过分泌细胞因子与炎症介质，进一步加重肾损害，并促进细胞外系膜基质的增多，最终引起肾小球硬化[16]。可见，系膜细胞增生与疾病活动及进展相关。表3可见：风湿组在系膜细胞增生程度上以“中”“重”为多，与非风湿组相比，差异有统计学意义。牛津病理分型中，肾小球系膜细胞增生病变平均得分>0.5即为M1，不能很好地体现系膜细胞增生“轻”“中”“重”程度的差异，故在表2中，两组患者的牛津分型指标M得分比较，差异无统计学意义，这也验证了系膜细胞增生是IgA肾病患者普遍存在的病理改变。

牛津分型中的E代表毛细血管内皮细胞增生，属于活动性病理病变指标之一。从表2可见，风湿组出现E1的比例更高，其与非风湿组的差异有统计学意义，且在后续两组内皮细胞病变程度的比较中，进一步得出风湿组内皮细胞病变以“增生”为多，非风湿组则以“无”或“成对”为多的结论，差异有统计学意。综上可见风湿组更易出现内皮细胞增生的病变，其病变程度较非风湿组重。风湿组病变的活动性更强，治疗上需采取更积极的干预手段。

新月体可分为细胞性新月体、细胞纤维性新月体、纤维细胞性新月体和纤维性新月体4 类，病变的急性程度依次递减。牛津分型中的C代表新月体病变，但一般来说，纤维性新月体的个数不纳入积分C的评估计算中。表2可知，风湿组出现C1、C2的比例均高于非风湿组，其差异有统计学意义，说明风湿组的新月体病变更重。对两组新月体类别作进一步分析，由于数据呈严重偏态分布、结果用中位数[M(P25，P75)]表示，得出两组患者细胞性新月体个数中位数均为0，细胞纤维性新月体个数中位数均为1，但风湿组的实际数值均大于非风湿组，且差异有统计学意义。综上可见风湿组患者新月体病变更多，且多为活动性较强的细胞性或细胞纤维性新月体，提示要抓住时机、积极治疗。

表5、表6可得，风湿组的24 h尿蛋白定量、尿红细胞水平均高于非风湿组，差异有统计学意义，可见风湿组蛋白尿、血尿程度更为严重，这与中医对于风湿证的认识相符，风湿内扰于肾，致肾失开阖、关门不利，精微外泄，则会出现蛋白、红细胞的丢失。

综上可见，风湿组患者与非风湿组相比，病理表现系膜细胞、内皮细胞增生性病变更重，细胞性、细胞纤维性新月体形成更多，临床检验24 h尿蛋白定量更多，尿红细胞水平更高；提示疾病处于活动期，需采取积极的治疗手段。