邓影倩 王洁 任密

宫颈癌是女性第四常见的恶性肿瘤，也是全世界最常见的妇科癌症。2018年全球宫颈癌新发人数约60万例，死亡人数约30万例[1]。淋巴结转移是影响预后的重要因素，根治性子宫切除和/或盆腔淋巴结清扫术是宫颈癌的主要治疗方式之一，但术后容易发生大出血、神经损伤、下肢淋巴水肿和盆腔淋巴囊肿等并发症[2]。下肢淋巴水肿是由盆腔淋巴清扫或放疗造成淋巴系统受损，淋巴循环功能障碍引起回流受阻，皮下组织积聚富含蛋白质的淋巴液，导致肢体体积增加。下肢淋巴水肿是一种慢性、难以逆转的疾病，极大影响患者生活自理能力、限制日常活动及降低生活质量，需要对患者进行长期的护理和关注[3]。本文探讨复合消肿法对宫颈癌根治术后下肢淋巴水肿患者水肿情况及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月-2020年5月笔者所在医院诊治的下肢淋巴水肿患者，纳入标准：（1）宫颈癌根治性手术；（2）年龄≥18岁；（3）神志清楚，可配合完成调查问卷表；（4）依从性良好，随访可靠。排除标准：（1）心、肝、肾等功能不全引起下肢水肿；（2）淋巴结转移或肿瘤复发压迫引起水肿；（3）彩超检查发现下肢血管疾病（深静脉血栓形成、动脉功能不全、慢性静脉功能不全）；（4）合并其他部位癌症。剔除标准：（1）失联或死亡；（2）患者无法按计划行复合消肿法干预，要求退出；（3）干预期间发现肿瘤复发。本研究已通过笔者所在医院医学伦理会审批。共纳入76例符合标准的患者，其中3例失联，3例中途退出复合消肿法干预，最终70例患者纳入研究。按照随机数表法将其分为研究组（34例）和对照组（36例）。两组年龄、文化程度、婚姻状况、水肿部位、术后辅助放化疗、病理分期、术后出现水肿时间、盆腔淋巴结清扫等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 例

表1（续）

1.2 方法

对照组采用常规护理，包括日间活动时穿弹力袜、夜间睡觉时抬高患肢、均衡饮食并减少盐的摄入量。

研究组在对照组基础上给予复合消肿法，具体如下。（1）成立干预小组，由2名医师和5名护士组成，所有成员均经统一培训掌握丰富的相关知识。（2）干预前向患者发放宣传手册，介绍下肢淋巴水肿的相关知识、复合消肿法的方式及作用。（3）干预措施：①皮肤护理。穿宽松肥大、柔软的裤子，保持皮肤干燥和清洁，注意皮肤和指（趾）甲的卫生，皮肤出现瘙痒时可对皮肤轻轻拍打，切忌抓挠以免外伤。如果患肢出现发热、疼痛或皮肤发红，立即就医排除是否有蜂窝组织炎、淋巴管炎等感染。②手法淋巴引流。由笔者所在医院专科护士进行按摩，按照淋巴管回流方向从远心端到近心端进行轻柔按摩，按摩方式包括：涅法、揉法、推法及搓法。向患者或家属传授按摩的手法及技巧，待患者掌握后进行居家按摩。4～5次/周，1 h/次。③弹性绷带包扎。在手法淋巴引流后使用短拉伸弹力绷带多层缠绕患肢，由远端向近端逐渐减压，缠绕前涂抹低pH润肤液。④功能锻炼：行动不便的患者可在床上进行拉伸锻炼、站立或坐姿进行原地踏步。情况好转后可行快速步行、慢跑、爬楼梯及骑自行车等有氧运动。根据患者病情、体质进行适度锻炼，循序渐进，同时尽量减少久站、久蹲、久坐。最终的运动目标是达到美国运动医学会建议癌症幸存者每周至少进行150 min的有氧运动，或每周进行75 min的高强度有氧运动及每周进行两次抗阻运动[4]。（4）添加患者为微信好友，及时解答患者遇到的问题。督促患者写按摩及运动笔记，研究小组进行监督。

1.3 评价指标

干预前、干预3周后评估患者下肢水肿及生活质量。

采用“3点标记法”测量下肢周径，客观评估下肢水肿程度，采用皮尺测量大腿（髌骨上缘15 cm）、小腿（髌骨下缘10 cm）及踝关节周径。

采用妇科癌症淋巴水肿问卷（gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ）从主观角度评估下肢水肿，该量表含有20个条目，每个条目评分为0=否或1=是，组成7个症状群，包括沉重感、肿胀（全身）、肿胀（下肢）、感染（发红、局部温度升高）、疼痛、麻木感、躯体功能。

采用第4版癌症患者生命质量测定量表共性模块（functional assessment of cancer therapy-generic scale，FACT-G）评估患者的生活质量。该量表由27个条目组成4个维度，包括生理状况、社交/家庭状况、情感状况、功能状况。得分越高，表明生活质量越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前，两组下肢周径（大腿、小腿及踝关节）、GCLQ评分、生活质量各维度得分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后研究组下肢周径、GCLQ评分均低于对照组，生活质量各个维度得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组干预前后生活质量、水肿程度比较 （±s）

表2 两组干预前后生活质量、水肿程度比较 （±s）

时间 组别 生理状况（分）社会/家庭状况（分）情感状况（分）功能状况（分）大腿周径（cm）小腿周径（cm）踝关节周径（cm）GCLQ评分（分）干预前 研究组（n=34） 17.5±2.1 17.9±2.0 14.1±2.5 19.6±2.0 69.3±2.8 38.1±2.6 30.7±2.9 6.2±1.2对照组（n=36） 17.7±2.2 18.5±2.2 14.3±2.4 19.0±2.2 68.4±3.2 37.6±2.5 30.3±2.8 6.5±1.3 t值 -0.633 -1.111 -0.228 1.169 1.167 0.882 0.416 0.518 P值 0.591 0.271 0.820 0.247 0.247 0.381 0.535 0.385干预后 研究组（n=34） 19.6±2.0 20.1±2.0 16.3±2.4 21.8±1.9 65.7±3.0 35.3±2.7 28.4±3.0 4.4±1.2对照组（n=36） 17.5±2.2 18.6±2.2 14.4±2.2 19.2±2.0 68.3±3.2 37.4±2.5 30.1±2.9 6.1±1.6 t值 4.200 3.162 3.455 5.481 -3.592 -3.256 -2.409 -5.066 P值 0.000 0.002 0.001 0.000 0.001 0.002 0.019 0.000

3 讨论

盆腔淋巴结清扫是宫颈癌手术不可或缺的一部分，然而可能导致淋巴引流受损，使淋巴液体滞留下肢间质组织。由于诊断标准不同、手术方式及术后辅助放疗的差异，宫颈癌术后淋巴水肿发生率为1.2%～47.6%，大多数淋巴水肿发生在手术后的第一年。盆腔淋巴系统损伤使组织液渗入淋巴管减少，同时淋巴管内膜的通透性增加，使淋巴液、蛋白质积聚在细胞间质，从而导致肿胀。持续性水肿造成成纤维细胞及平滑肌细胞增殖和细胞外基质的脂肪过度沉积而形成纤维化，最终导致淋巴管腔闭塞及皮肤的弹性和完整性受损。细胞外液中蛋白质堆积使氧气和营养物质向组织运输减少，引起蜂窝组织炎和淋巴管炎。下肢淋巴水肿典型表现是一侧或双侧下肢肿胀，感觉沉重、瘙痒、疼痛、后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮，感染、行动不便。淋巴水肿造成身体功能减退、行动受限、形象受损、自信心缺乏、日常生活困难及社会活动兴趣丧失[5]。

淋巴水肿极难治愈，而且容易复发，严重者需行显微镜下淋巴管－静脉吻合术或淋巴管移植术，但创伤大，疗效并不明确。复合消肿法是乳腺癌术后上肢水肿保守治疗的标准方案，但很少有研究针对宫颈癌术后下肢淋巴水肿患者。本研究显示，干预后研究组下肢周径、GCLQ评分均低于对照组（P<0.05），说明复合消肿法在主观及客观角度上均减轻下肢淋巴水肿的水肿程度。一项随机对照研究表明，将宫颈癌术后淋巴水肿高危患者进行为期12周的预防性复合消肿法，干预组淋巴水肿发生率为13.6%，远低于对照组的34.5%，提示复合消肿法还可有效预防宫颈癌术后下肢淋巴水肿的发生[6]。本研究显示，干预后研究组生活质量各个维度得分均高于对照组（P<0.05），说明复合消肿法可显著提高患者的生活质量，提升身体功能及社会状态，使患者逐渐恢复正常日常生活。

复合消肿法包括皮肤护理、手法淋巴引流、弹性绷带包扎及功能锻炼。淋巴水肿患者容易发生皮肤感染，皮肤护理指导的健康教育是复合消肿法的重要组成部分，保持皮肤完整性以减少感染的风险。手法淋巴引流是一种特殊的按摩技术，一方面可扩张毛细淋巴管的充盈，增强淋巴管的弹性；另一方面，可增加毛细淋巴管的有效滤过压，使更多的组织液进入淋巴管成为淋巴液，进入淋巴循环[7]。弹性绷带包扎为下肢肌肉活动提供反作用力，提高组织液进入毛细淋巴管的动力。毛细淋巴管与毛细血管紧邻，弹性绷带包扎使浅静脉变窄，限制毛细血管过滤，增加淋巴液回流，从而防止液体的积累。过去医疗工作者担心患者运动时患肢下垂，淋巴液受重力影响造成回流受限加重，建议患有淋巴水肿的患者尽量卧床休息，避免身体锻炼，以防止水肿恶化。因此，淋巴水肿患者日常活动减少。运动可加速全身血液及淋巴液循环，深呼吸后促进淋巴液回流。适当的运动增加下肢肌肉节律性收缩，加速淋巴管回流；另外，运动时深呼吸使胸腔内压力的变化可通过胸腔导管促进淋巴液循环[8-9]。

总之，复合消肿法可降低下肢淋巴水肿程度，并提高生活质量。复合消肿法是宫颈癌术后下肢淋巴水肿可行、有效的方法。