张栩峥 蔡晓东 陈慧贞

有医学研究报道指出，体外循环下心脏瓣膜置换术顺利成功的基础是好的心肌保护，而且，手术后患者心功能损害程度与心肌炎性水平息息相关，极易出现心肌缺血-再灌注损伤的现象[1]。而影响心肌缺血-再灌注损伤的机制较为复杂，不仅与体外循环唤醒机体中的炎性因子有关，同时，与麻醉药物的选择、剂量、方法也有密切的关系[2]。近年来，随着医学技术水平的进一步革新发展，临床各学科对于心肌缺血-再灌注损伤的现象进行了深入了解。目前，已经有较多的方法应用在改善由于心肌缺血-再灌注损伤现象对心肌产生的不良反应上[3]。其中，七氟醚是麻醉工作中的一种较为常用的麻醉药，通过吸入式的方法给药，可有效保护脑、心、肝、肾等重要脏器[4]。笔者所在医院对体外循环下心脏瓣膜置换术患者应用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，主要探讨吸入式七氟醚全麻对体外循环下心脏瓣膜置管术患者心肌肌钙蛋白I水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2018年1月-2021年1月收治的82例应用心脏瓣膜置换术的患者作为研究对象，纳入标准：均接受体外循环下心脏瓣膜置换术。排除标准：（1）手术前应用过心肌保护药物；（2）伴有慢阻肺、糖尿病；（3）有手术禁忌证；（4）严重心、肝、肾等脏器功能不全；（5）精神异常或依从性差；（6）临床资料不完整；（7）合并其他手术，如同时应用冠状动脉旁路移植术等；（8）既往有冠心病、心肌病。采用随机数字表法将其分为两组，每组41例。对照组中男26例，女15例；年龄29～68岁，平均（48.7±2.6）岁；瓣膜置换数量：双瓣17例，单瓣24例。研究组中男27例，女14例；年龄31～69岁，平均（48.2±2.3）岁；瓣膜置换数量：双瓣18例，单瓣23例。两组一般资料（性别、年龄、瓣膜置换数量）比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经伦理委员会批准。所有患者均对本研究知情同意。

1.2 方法

麻醉医生在进行麻醉前30 min，对所有患者通过肌肉注射的方式注入盐酸戊乙奎醚（生产厂家：成都天台山制药有限公司，国药准字H20203023）1 mg+吗啡（生产厂家：湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20050970）10 mg。待患者进入手术室后，局麻状态下进行桡动脉穿刺置管，并严密观察生命体征变化。（1）麻醉诱导：两组均通过静脉注射的方式注入依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511）0.3 mg/kg，芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20203055）3～6 μg/kg+罗库溴铵（生产厂家：浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20183265）1.0 mg/kg；当患者肌松后，进行气管插管，并连接麻醉机，进行机械通气，其中，氧气吸入浓度维持在60%，RR维持在10～12次/min，流量控制为2 L/min，PetCO2维持在35～45 mm Hg，呼吸比控制为1∶2。麻醉诱导成功后，进行右颈内静脉穿刺，并严密关注患者CVP。（2）麻醉维持：对照组应用静脉式丙泊酚全麻，泵入丙泊酚4～6 mg/（kg·h）。研究组应用吸入式七氟醚全麻吸入1%～3%七氟醚，监测呼气末七氟醚浓度维持在0.5～1.0 MAC。术中，密切观察患者BIS值，并控制在45～60。常规开胸，显露心脏，在患者右颈内通过静脉注射的方式注入400 IU/kg肝素（生产厂家：Sanofi-aventis France，国药准字H20170274），构建体外循环。体外循环：低温维持在28 ℃～30 ℃，中等流量控制为2.0～2.8 L/min，维持Hct超过20%；MAP设置为50～80 mm Hg。主动脉开放后，应用3～10 μg/kg多巴胺，0.03～0.05 μg/（kg·min）肾上腺素（生产厂家：上海六合堂生物科技项城制药有限公司，国药准字 H41022052）+0.5～1.0 μg/（kg·min）硝酸甘油（生产厂家：北京益民药业有限公司，国药准字H11020289），连续泵入，SBP需控制在90～120 mm Hg，并维持血流动力学平稳。两组手术操作均由同一组配合默契的外科手术人员完成。

1.3 观察指标

（1）比较两组不同时间心肌肌钙蛋白I（cTn-I）水平，包括：麻醉诱导后即刻（T0）、开放主动脉后2 h（T1）、开放主动脉后6 h（T2）、开放主动脉后24 h（T3）。检测方法：抽取4 ml桡动脉血，选择由太原市川至生物工程有限公司购进的试剂盒，通过自动胶乳增强免疫比浊法进行测定。（2）比较两组不同时间肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，包括：麻醉诱导后即刻（T0）、开放主动脉后2 h（T1）、开放主动脉后6 h（T2）、开放主动脉后24 h（T3）。检测方法：抽取4 ml桡动脉血，应用德国ModularDdpp全自动生化分析仪通过速率法进行测定。（3）比较两组不同时间炎性水平，包括：白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）。时间：麻醉诱导后即刻（T0）、开放主动脉后2 h（T1）、开放主动脉后6 h（T2）、开放主动脉后24 h（T3）。检测方法：抽取4 ml桡动脉血，选择由太原市川至生物工程有限公司购进的试剂盒，通过ELISA法进行测定。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间cTn-I水平对比

研究组T1、T2、T3时cTn-I水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组不同时间cTn-I水平对比 [ng/ml，（±s）]

表1 两组不同时间cTn-I水平对比 [ng/ml，（±s）]

组别 T0 T1 T2 T3对照组（n=41） 0.17±0.02 7.23±3.91 11.44±6.51 5.43±1.81研究组（n=41） 0.16±0.01 5.51±1.32 9.45±3.84 3.27±1.16 t值 0.794 10.181 11.473 10.415 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 两组不同时间CK-MB水平对比

研究组T1、T2、T3时CK-MB水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组不同时间CK-MB水平对比 [U/L，（±s）]

表2 两组不同时间CK-MB水平对比 [U/L，（±s）]

组别 T0 T1 T2 T3对照组（n=41） 5.57±1.95 35.23±9.91 40.05±17.52 18.21±7.32研究组（n=41） 5.82±2.62 30.14±7.81 34.64±9.21 16.41±3.53 t值 0.490 2.583 1.750 1.418 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 两组不同时间炎性水平对比

研究组T1、T2、T3时IL-6、IL-8水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组不同时间炎性水平对比 [ng/ml，（±s）]

表3 两组不同时间炎性水平对比 [ng/ml，（±s）]

*与对照组同一时间比较，P<0.05。

组别 时间 IL-6 IL-8对照组（n=41） T0 25.71±7.63 25.14±7.84 T1 160.32±28.91 209.62±100.93 T2 118.72±31.21 162.81±37.74 T3 69.23±13.65 72.52±12.73研究组（n=41） T0 27.14±5.22 23.11±2.02 T1 135.91±18.16* 174.94±98.42*T2 84.44±10.62* 126.57±28.11*T3 64.83±10.52* 63.72±10.94*

3 讨论

心脏瓣膜置换术的模式主要包含：心脏停搏、低温、体外循环，其中，在应用体外循环时，开放主动脉极易诱发心肌缺血-再灌注损伤，同时，心肌缺血-再灌注损伤会引起炎性因子水平的合成与释放，唤醒内皮细胞，致使白细胞呈依赖性，加重微血管损伤，所以，降低手术操作中的心肌损害，对于疾病的预后效果具有非常重要的意义[5-6]。

七氟醚是吸入式麻醉药物的一种，具有心脏抑制轻及半衰期短等特点，该药物的作用机制主要是在吸入时，可开放三磷酸腺苷敏感的钾离子通道，唤醒蛋白激酶C及腺苷受体，阻止Na+/K+泵的离子互换，减弱细胞内Ca2+内流，间接降低氧自由基的大量生成，以达到缓解缺血-再灌注损伤，保护心肌的目的[7-8]。另外，七氟醚还能有效阻止血小板集聚，抑制大量中粒细胞黏附，降低对内皮细胞的伤害，从而预防出现术后不良心脏事件[9-10]。由此可见，体外循环下心脏瓣膜置换术患者应用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效减少心肌氧耗，提高冠动脉血流量，减少心律失常的发生情况，减小心肌梗死面积，保护心肌，改善心功能，促进患者手术后的心脏功能更好更快的恢复[11-12]。有医学研究报道指出，吸入0.5～1.0 MAC的七氟醚，可达到有效保护心肌的效果，若是低于或者高于该数值，就会降低对心肌的保护效果[13-14]。

有医学研究资料显示，心肌肌钙蛋白I（cTn-I）水平是反映心肌损伤程度的一个重要因子，可评估急性期心肌功能状况，在心肌细胞中，cTn-I水平是其中特别存在的收缩调节蛋白，具有特异性，当心肌细胞受损时，cTn-I水平就会分散到细胞外，血清cTn-I水平上升[15-16]。吸入式七氟醚可有效减少冠动脉血管阻力，进而减弱心肌耗氧，降低心肌细胞的受损情况。本次研究显示，研究组T1、T2、T3时cTn-I水平均低于对照组（P<0.05），说明体外循环下心脏瓣膜置换术患者应用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效降低cTn-I水平，减弱心肌细胞的受损程度。

有医学研究资料显示，肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平是反映急性心肌损伤状况的一个重要生化指标，CK-MB水平主要存在于骨骼肌与心肌细胞中，特异性高达95%左右，不过，CK-MB水平在骨骼肌中的因子含量水平相对较低，当CK-MB水平上升时，就说明患者机体中的麻醉状态、低温情况、血流动力学也随之发生变化[17]。吸入式七氟醚可有效增加冠动脉血流量，稳定血流动力学。本次研究结果显示，研究组T1、T2、T3时CK-MB水平均低于对照组（P<0.05），说明体外循环下心脏瓣膜置换术患者应用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效降低CK-MB水平，保护心肌细胞。

有医学研究资料显示，在体外循环下心脏瓣膜置换术中，极易诱发心肌缺血-再灌注损伤，而诱发因素与体外循环唤醒机体中的炎性因子息息相关，其中，炎性因子包括白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）。IL-6是急性反应期的一个重要因子，反映内皮细胞炎症的程度，当IL-6水平上升时，可直接引起心肌缺血-再灌注损伤细胞的形成，并降低心肌收缩力；IL-8是一种中性粒细胞趋化因子，在炎症反应中对中性粒细胞的浸润、黏附、迁移有诱导、调节的作用，该指标直接反映心肌损伤的严重程度[18]。吸入式七氟醚可有效抑制炎性水平，预防炎性因子的大量释放与合成。本次研究显示，研究组T1、T2、T3时IL-6、IL-8水平均低于对照组（P<0.05），说明体外循环下心脏瓣膜置换术患者应用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可有效抑制炎性水平。

综上所述，体外循环下心脏瓣膜置换术患者应用吸入式七氟醚全麻的麻醉方式，可抑制心肌酶的释放，降低炎性反应，以达到保护心肌的目的，具有极大的应用价值。