王兴德 陈彬 周丽 曾金美 申淑荣 陈忠

患者男,52岁。因“反复胸痛4天,加重4 h”入院。患者于4天前活动后出现胸痛,以心前区为著,伴胸闷,无明显心悸、气促,持续约数分钟经休息缓解,未予重视,后上述症状反复发作,性质程度同前,多于活动后出现或加重,持续约数分钟至数小时可好转;4 h前患者于劳累时再次出现胸痛,以心前区为著,自觉较前加重,伴头晕、黑矇、大汗、恶心,症状持续不能缓解,遂到本院急诊就诊。查心电图(图1)提示:右位心、ST-T 改变请结合临床;实验室检查:超敏肌钙蛋白-I 10.63μg/L,肌钙蛋白-T 1.94ng/ml,CK-MB 71.6μg/L,肌红蛋白233.3μg/L均明显升高;CT 平扫:右肺中叶、左肺上叶舌段少许纤维条索灶,两肺下叶胸下少许间质性改变,冠状动脉钙化,全脏器反位。诊断“冠心病? 急性冠状动脉综合征,右位心”,为进一步诊治收入院。

图1 正常导联连接心电图

入院体格检查:体温36.3℃,脉搏78 次/分,呼吸17次/分,血压86/69 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。神清,颈静脉无怒张,精神可,双下肺可闻及少量干湿啰音及哮鸣音,叩诊心浊音界扩大,左侧心尖搏动消失,右锁骨中线外侧可扪及心尖搏动,心率78次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜未闻及明显杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。入院时心电图(图1)示:Ⅰ、a VL、V5、V6导联P 波倒置,V2～V4导联P波正负双向,Ⅱ、Ⅲ、a VF、a VR、V1导联P 波直立;QRS波形态:Ⅰ、Ⅱ、a VL 导联Qr型,V4～V6导联QS型,a VF导联q R 型,Ⅲ、V1～V3导联rS型,a VR 导联Rs型;ST段:Ⅰ、a VL、V4～V6导联ST 段抬高0.1～0.3 m V,Ⅲ、a VF导联ST 段水平压 低0.2～0.4 m V;T 波:a VR 导 联T 波 倒置,其余直立。加做左右手反接及胸导联逆序排列心电图(图2)示:a VR 导联P波倒置、a VL 导联P波低平,V2导联P波正负双向,其余导联P 波直……