解东成，陈红伟，王圣杰，郭小川

(航空总医院脑脊液神经外科，北京 100012)

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是结核分枝杆菌导致脑、脊髓膜的非化脓性炎症，是严重的肺外结核病[1-2]，是最常见的神经系统结核病，也是一种难治性中枢神经系统感染性疾病，致残、致死率高达50%[3]。单纯内科抗结核、糖皮质激素治疗难以解决因TBM导致的严重高颅内压或脑积水, 而早期进行脑室腹腔分流术，可能出现腹部结核分枝杆菌感染、分流失败等并发症。本研究回顾性分析某院收治的重症TBM并难治性脑积水患者的病历资料，均采取先行改良脑室外引流术，抗结核治疗后再行脑室腹腔分流术的治疗方案，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 某院2013—2017年收治的15例重症TBM并难治性脑积水患者的病历资料。

1.2 诊断标准[4]符合TBM诊断标准并符合以下条件之一者，即可诊断为重症TBM：(1)有明显意识障碍；(2)持续高热，反复惊厥；(3)顽固性颅高压；(4)脑膜脑炎型TBM、脊髓型TBM；(5)TBM合并急性血行播散型结核。

1.3 手术指征及手术方法 手术指征：(1)符合TBM诊断标准；(2)经规范治疗后脑积水无缓解；(3)脑室仍呈扩张状态和/或颅内压渐进性增高。手术方法：在全麻下行改良式脑室引流术，全麻插管后，仰卧位，头部偏右(左)侧倾斜，前(后)角、耳廓后、锁骨上窝、脐旁做标记线。皮肤消毒后，分流系统经过路径全程贴膜，使皮肤与术野隔离。采用美国Codman脑脊液分流管及套件，脑室端：在左侧(或右侧)脑室前角(或后角)穿刺，分流管脑室段穿刺成功后连接直线型连接器，腹腔端：由头端向腹腔方向穿出，腹腔段前端分流管与直线型连接器连通，后端分流管不置入腹腔而从腹部皮下切口出(右下腹或左下腹)，并接体外无菌引流袋。通过引流袋与脑室间的相对高度(引流袋的最高点高于患者头部5～15 cm)控制引流量，并使用引流袋自带的流量控制器来控制脑脊液流速，使脑脊液流速为10 mL/h左右(5～15 mL/h)，根据病情可24 h引流，到后期病情稳定，颅内压有所降低时也可每日引流8～12 h。当连续3次不同日脑脊液常规、生化及微生物等检查完全正常后，进行脑室腹腔分流术。术后继续积极抗结核治疗。15例患者住院期间均给予标准口服抗结核用药方案HRZE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)。

1.4 疗效评价标准 观察患者体温、临床症状体征、脑室大小、脑脊液引流情况及性状，监测脑脊液微生物学及常规生化等。以治疗前、后(出院时)患者Evan’s指数、GCS评分、GOS预后作为疗效评价指标。在出院时评价GOS分级，4～5分为恢复良好，≤3分为恢复较差。

1.5 病例随访 随访方式采用门诊与电话、微信相结合，以患者神经系统查体、头部CT或MRI等作为随访内容。

2 结果

2.1 基本资料 2013—2017年共收治15例重症TBM并难治性脑积水患者，男性7例，女性8例；年龄19～64岁。均曾于外院(结核专科医院)明确诊断TBM并抗结核治疗有效，但给予常规脱水、脑脊液置换、脑脊液分流术等对症治疗后脑室扩张无缓解且颅内压渐进性增高。外院病程2～84个月，既往手术史：腰穿9例，腰大池持续引流(LD)5例，脑室外引流(EVD)5例，Ommaya囊置入1例，内镜下第三脑室造瘘术(ETV)2例，脑脊液分流及修正5例。本次入院均符合重症TBM诊断标准[4]。所有患者入院时均有头痛、呕吐等高颅压表现，行头颅 CT 检查证实为中重度脑积水(按 Huckman 分级)，且伴不同程度的意识障碍，GCS评分：13～14分8例，9～12分3例，3～8分4例。其中4例确诊为肺结核，1例为肺结核合并结核性胸膜炎，1例为肺结核合并小脑结核球，1例20年前曾患TBM，1例10年前曾患TBM，7例无明确原发结核病灶。见表1。

表1 15例重症TBM并难治性脑积水患者的临床资料特征

2.2 治疗效果 治疗后患者Evan’s指数、GCS评分均有显著改善，见表2。1例引流156 d后，夹闭脑室外引流管1周查头颅CT脑室无扩张，且无脑积水症状，拔除脑室外引流管，余14例进行脑室腹腔分流术。出院GOS分级，恢复良好(4～5分)13例(86.7%)，恢复较差(3分)2例(入院时GOS评分即为3分，1例考虑合并结核性脑炎，1例为小脑结核球并多发脑梗死)。TBM并脑积水手术前后比较见图1。

表2 TBM并脑积水患者治疗前后Evan’s指数及GCS评分比较

A：脑室明显扩张并脑膜强化；B：术后脑积水消失。

2.3 引流时间及并发症 15例患者引流时间59～335 d，平均173.3 d。引流期间无颅内感染及分流管堵塞并发症。

2.4 随访 出院随访2～5年，平均4.5年，14例患者状态稳定，恢复良好，1例出院3个月后出现脑室扩张，术中探查发现分流管脑室段置于透明隔间隙，给予透明隔造瘘，并再次分流后治愈，余无分流并发症。

3 讨论

我国是结核病高发国家，发病率居高负担国家的第3位[5]。TBM是继发于肺等其他部位的结核感染，主要由结核分枝杆菌经血行或直接侵入颅内而发病，是神经外科常见而严重的疾病，对神经系统长期损伤率为15.4%～60.6%，病死率为9.8%～33.3%[6]。早期诊断和有效治疗是改善患者预后，降低病死率的关键[7-8]。本组患者合并肺结核4例，肺结核合并结核性胸膜炎1例，肺结核合并小脑结核球1例，颅外结核发生率为40.00%，低于王宇等[9]研究报道，分析可能与本研究例数较少有关。

对于TBM合并难治性脑积水的治疗方法，国内外尚无统一标准。文献[10]报道，抗结核和糖皮质激素治疗仅能降低患者病死率，但对长期卧床和生活不能自理的残疾没有改善。有学者认为腰穿、脑室外引流术、脑室腹腔分流术是最有效的方法[11]。也有学者认为过早进行分流，可能导致腹部并发症或者结核病灶播散性腹腔转移[12]。且临床中反复腰穿注射药物操作繁琐，易导致颅内感染发生，对于高颅压患者可能诱发枕骨大孔疝危及生命。而传统脑室外引流术，其引流管只能留置7～10 d，且暴露于体外，易并发颅内感染[12-13]，反复操作同样会增加患者痛苦及花费，甚至增加颅内出血风险。因此，寻找一种能早期解决顽固性颅高压及脑积水，缓解由此引起的神经功能损伤，且操作简单，不易感染，家属易接受的治疗方法尤为关键。

改良式脑室外引流术，即脑室腹腔分流管腹腔段外置引流术，研究[14-15]认为其在治疗化脓性脑室炎患者是安全有效的，但对TBM合并难治性脑积水患者来说，国内外尚未见报道。此种术式采用特制的分流装置将脑室引流管经皮下隧道从腹部引出，适用于各种原因引起的短期内不宜进行分流的脑积水患者。最新研究[16]表明，脑室引流管皮下潜行超过5 cm能显著降低感染率，且潜行距离越长感染率越低。本研究采用改良式脑室外引流术治疗TBM并脑积水，15例患者治疗后Evan’s指数、GCS评分均有显著改善。按出院GOS分级，恢复良好13例，占86.7%。分析其预后良好原因可能是由于改良式脑室外引流术具有以下优点：(1)早期行脑脊液引流缓解了急性颅内高压及脑积水，脑室形态和脑组织复位，最大程度恢复神经功能损伤；(2)避免反复腰穿、脑室钻孔等痛苦，减轻医疗经济负担，家属易于接受且降低了颅内再出血风险；(3)便于定期留取脑脊液标本检查，及时发现并预防颅内感染；(4)分流管自骨孔皮下潜行至腹部，未直接进入腹腔，避免转移性结核性腹膜炎和其他腹部并发症的发生。

TBM患者会产生大量纤维蛋白渗出物、炎症因子、干酪样坏死物质，黏附于脑室壁，并阻塞脑脊液循环通路，故早期行脑室腹腔分流术很容易导致分流管堵塞或腹部炎性包裹。研究[11]认为，TBM并脑积水患者经长期脑脊液引流后，部分可免于行分流术，且最终分流并发症明显减少。本研究入组患者均为TBM并脑积水，且外院多次腰穿、EVD、Ommaya囊置入术、ETV、脑脊液分流术等单种或多种治疗后病情仍继续恶化，外院平均病程为14.1个月，最长为84个月，属于重症TBM并难治性脑积水。本研究中，引流时间59～335 d，平均173.3 d，引流期间无颅内感染及分流管堵塞情况。提示改良式脑室外引流管长期留置不会增加感染风险，分析原因可能为：(1)采用分流管进行脑脊液长程引流，潜行路程足够长，细菌逆行感染概率降低；(2)每周监测脑脊液常规、生化及微生物情况，及时发现颅内感染；(3)严格无菌操作。改良式脑室外引流管留置时间长，正规抗结核治疗结合脑脊液长程引流，降低脑脊液纤维蛋白，减少结核分枝杆菌及其毒素含量，改善脑脊液循环，从而降低分流术后并发症。本研究中1例引流156 d后，夹闭脑室外引流管1周查头颅CT脑室无扩张，且无脑积水症状，拔除脑室外引流管，余14例进行脑室腹腔分流术。随访2～5年，平均4.5年，仅1例因分流管置入透明隔间隙导致脑室再次扩张，经透明隔造瘘及再分流后治愈，余未发生分流管相关并发症，远低于分流术后5年累积并发症的发生率(32%)[17]。

改良脑室外引流术具有操作简单、留置时间长、不易感染、便于留取标本、避免反复腰穿或脑室穿刺增加痛苦及出血风险等优点，显著提高最终分流成功率。部分患者可能摆脱终身带管，尤其适用于重症TBM并难治性脑积水经反复治疗失败的患者，是一种值得临床进一步探讨应用的方法。本研究的不足之处有样本量较小，无对照组分析等，有待进一步研究探讨。