吴晓琴，廖书娟,阚红侠,郭 风,石理冉

(1. 江苏省徐州市贾汪人民医院感染管理科，江苏 徐州 221011； 2. 四川大学华西二院护理部，四川 成都 610041)

多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)是指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。随着住院患者的增加及医学技术的飞速发展，抗菌药物的不合理使用导致医院MDRO检出增加，而MDRO引起的感染具有复杂性、难治性等特点，已成为延长患者住院时间，增加医疗费用和导致患者不良预后的重要原因，MDRO感染已成为世界性的公共卫生问题和临床医学及预防医学研究的热点，MDRO在医疗机构的流行已经成为医院感染管理中的难题之一[2-3]，面对医疗机构MDRO感染暴发流行，我国组织专家撰写了《临床重要耐药菌感染传播专家共识》[4]；夯实MDRO各项防控措施的落实，提高各项措施执行的依从性是关键，但随着分级医疗的实行，患者在不同医院间的频繁转诊，增加了MDRO 在医院与医院之间交叉感染的风险[5-6]，因此，加强MDRO的管控，切断 MDRO 交叉传播，是急需解决的难题。特别是MDRO耐药率高的问题，应加强抗菌药物合理使用管理，同时做好医院感染防控，防止MDRO在医院和地区间的传播扩散。透明监管作为一种新的医疗质量改进工具用于医院感染管理中已取得一定效果[7]，谭莉等[8]将其引入MDRO的控制领域并取得一定成效。为提高MDRO的防控能力和防控措施的依从性，优化MDRO感染预防控制措施，在信息化手段的支撑下实施透明公开监管，并评价透明监管手段对MDRO感染防控的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 2019年1月—2020年12月微生物室检出的MDRO，以常规电话报告形式，2020年1—12月在信息化支撑下以危急值形式电子推送方式报告。使用手机APP对MDRO实施精准防控，透明公开MDRO核心防控措施的依从性、特殊级抗菌药物使用情况及治疗性使用抗菌药物前病原菌送检情况。

1.2 研究方法 信息化上报平台包括：MDRO网络自动化预警提醒，手机APP端医院感染监控专职人员和临床医护人员进行问题互动，APP管理后台可运用个案追踪法和PDCA循环对MDRO防控问题进行持续改进，并对MDRO感染防控的过程及结果实施透明监管。

1.2.1 透明监管MDRO的种类 依据2015年版《医院感染管理质量控制指标》，MDRO主要监测5类：耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。

1.2.2 MDRO预警自动化推送流程 微生物室工作人员根据每日检出的MDRO种类，在与医院感染管理科、信息科和临床医生共同协商下建立MDRO电子平台推送流程。当检验结果符合MDRO条件时，检验信息系统(LIS)会自动发送警示提醒给医院信息管理系统医生工作站(HIS)。警示提醒内容包括：科室、床号、姓名、标本、MDRO名称、申请者、报告者、时间及请注意隔离字样。

1.2.3 MDRO提醒及接收工作流程 MDRO网络自动化警示提醒窗口将自动隐藏到电脑桌面右下角任务栏，以小图标呈现，一旦出现MDRO提醒，科室所有工作电脑立即同步自动弹出警示提醒窗口，显示警示提醒内容，由科室护士和医生输入各自的用户名和密码进行接收、确认，系统将自动记录确认的护士和医生姓名及确认时间。只有医护双方共同确认后，该警示提醒信息才关闭。若医生不在电脑旁，护士口头提醒主管医生到科室内任何一台电脑前接收、确认，该警示提醒系统可查看历史记录，可形成数字化报表等。

1.2.4 运用手机APP即时处理MDRO相关信息 医院感染实时监测系统依据《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议(草案)》[8]定义的MDRO类别和耐药性，对每日从LIS抓取过来的MDRO药敏结果重新分析，分析后计算出MDRO耐药类型，运用移动互联网方式，系统每日自动推送MDRO信息到医生工作站，并弹窗提示，同步推送至医院感染监控专职人员、检出MDRO科室感染监控护士、感染监控医生、对应的管床医生、护士手机APP，相关医生、护士打开手机APP，找到需要处理的MDRO信息，对患者MDRO防控措施进行落实，并将落实情况记录，并同步至医院感染监控专职人员端。医院感染监控专职人员对检出MDRO的患者防控措施落实情况进行抽查，发现不足之处和需要改进的地方，用手机拍照取“证”，填写督查意见，向临床医务人员反馈同步督查情况，医院感染监控专职人员可统计检出MDRO株数、防控措施评估数、评估率，落实隔离措施执行率、手卫生依从率及MDRO失访率等数据，以及在执行MDRO防控措施中存在问题。对存在的问题后台管理可按照个案追踪法和PDCA，持续改进直至达到闭环，形成MDRO信息化感控措施的私人定制，达到MDRO的精准防控。

1.2.5 对过程指标进行透明监管 经医院感染管理委员会讨论后，成立由分管副院长牵头，医务处、感染管理科、微生物室、护理部、药剂科及科室医院感染质控小组成员组成透明监管小组，对MDRO防控过程进行透明监管，即启动透明监管MDRO各项防控措施的干预活动，由医院感染专职人员对检出MDRO的科室进行现场督导，内容包括：①对医院感染实时监控系统预警的MDRO患者，每日感染管理专职人员到床旁督查接触隔离防控措施执行是否及时。②加强手卫生依从性督查，科室医院感染质控小组成员每日下病房床旁检查手卫生5个时刻及六步洗手法的执行情况。③用ATP荧光检测仪对MDRO患者周围清洁单元的环境、物体表面清洁度进行采样，以判断清洁是否合格，以RLU≤100为合格。④抗菌药物实施电子化监管，治疗性使用抗菌药物在经验用药的同时开具微生物送检单，并依据培养药敏结果选择敏感抗菌药物进行治疗，加强抗菌药物使用监管，特别是碳青霉烯类抗生素，严格执行特殊级使用抗菌药物的审批制度。每日从医院感染实时监控系统监测治疗性使用抗菌药物前病原菌送检情况，并及时反馈。

1.2.6 对特殊级抗菌药物的使用实施透明监管 与信息工程师、医务处，药剂科负责人沟通，在医院现有的抗菌药物管理系统中，针对抗菌药物使用采取以下措施实施信息化管控：①锁定开具抗菌药物的权限。②呼吸与危重症学科、感染病科及重症监护病房副主任医师及主任医师可不经会诊授权开具特殊级抗菌药物。③全院其他科室如需使用特殊级抗菌药物，须由抗菌药物使用专家组会诊后才能由有权限的医生开具。④开具医嘱时，医生需选择是否有微生物标本送检等才能进入到下一级对话框开具医嘱。⑤在HIS系统添加临床药师审处方系统，临床医生开具特殊级抗菌药物医嘱需经临床药师在线审核通过后，医嘱才能生效，实现使用抗菌药物过程的透明监管。⑥药剂科每月统计抗菌药物合理使用情况，在科主任例会上进行通报，实现合理使用抗菌药物结果的透明监管。

1.2.7 结果指标透明公开及持续改进 包括通过医院感染实时监控数据，参考《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016版)》计算结果指标[9]。以近年来检出率持续上升的MDRO作为重点监管，包括：①透明监管小组组建微信群，建群后及时将各科室防控结果指标(如各科室隔离医嘱开具情况，治疗性抗菌药物使用率、治疗性使用抗菌药物前病原菌送检率、手卫生依从率、医疗废物规范处置率，医疗器具、用物专人专用及环境卫生清洁消毒的合格率等)的执行情况，每月在微信群及每季度医院感染简讯进行公开，同时对存在的问题用手机APP进行反馈，各部门协作分工，各负其责，协作共管。②每日从医院感染实时监控系统监测治疗性使用抗菌药物前病原菌送检情况、抗菌药物使用情况、手卫生依从性、环境物体表面清洁消毒合格情况等，每季度在OA办公平台进行反馈。

1.3 质量控制 运用个案追踪法和PDCA循环持续跟踪质量改进，医院感染管理专职人员根据临床微生物室的MDRO检出报告，及时对MDRO感染患者核心防控措施落实情况进行个案质量跟踪，采取手机APP推送，结合床边查看核心防控措施的过程督导，包括检出MDRO科室、MDRO名称、床号、姓名、责任人，督导项目、问题描述、原因分析，对每一例MDRO感染患者防控措施落实情况进行追踪。如果发现突出问题，则及时向科室下发整改通知单，限期整改，并评价整改效果，每月将存在的共性问题及突出问题在医疗质量管理简报上进行透明公开。

1.4 诊断标准 依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行诊断，凡住院患者发生MDRO医院感染均计入医院感染，凡以感染性疾病诊断入院，或在48 h内出现感染症状、体征，且经临床、细菌学、实验室检查确诊为感染者列为社区获得性感染。

1.5 评价指标 比较两组MDRO疑似医院感染暴发情况、MDRO医院感染发生率、MDRO检出率。MDRO医院感染发生率=MDRO医院感染患者例次数/同期住院患者例数×100%，MDRO检出率=MDRO检出菌株数/同期该病原体检出株数×100%[9]。MDRO感染核心防控措施执行率(核心预防措施包括接触隔离、手卫生、器物专人专用、环境清洁消毒等)=有效执行MDRO感染核心防控措施患者例数/同期MDRO检出患者数×100%。环境物体表面污染物清除率=环境物体表面污染物清除次数/同期应清除次数×100%。

1.6 统计分析 所有数据应用统计软件SPSS 17.0进行分析处理，计数资料采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO医院感染情况 实施信息化透明监管后住院患者数为 45 217例，发现MDRO医院感染232例次，社区感染91例次，定植19例次，MDRO医院感染发生率为0.51%；实施前住院患者数为46 873例，发现MDRO医院感染451例次，社区感染106例次，定植21例次，MDRO医院感染发生率为0.96%；干预前后MDRO医院感染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 实施透明监管前后MDRO医院感染情况

2.2 MDRO检出情况 信息精准化透明监管模式干预前共检出MDRO特定菌株784珠，检出率56.04%，实施干预后共检出MDRO特定菌株483株，检出率为40.79%，除VRE检出率无统计学意义外(P=0.157)，实施信息化透明监管后MRSA、CRPA、CRAB、CRE检出率与实施前比较，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 实施信息化透明监管前后MDRO检出率(%)

2.3 特殊级抗菌药物使用及病原菌送检情况 干预前后四个季度住院患者特殊级抗菌药物使用率比较，除第四季度外，其他季度差异均有统计学意义(均P<0.05)；干预前后四个季度住院患者治疗性使用特殊级抗菌药物前病原菌送检率比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3、4。

表3 干预前后住院患者特殊级抗菌药物使用情况

表4 干预前后住院患者治疗性使用特殊级抗菌药物前病原菌送检情况

2.4 过程指标落实情况 过程指标包括：2个手卫生指标，2个隔离指标，1个监测指标。干预前后核心防控措施过程指标比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表5。

表5 干预前后住院患者MDRO核心防控措施执行情况

3 讨论

近年来，由于抗菌药物的广泛应用，MDRO对抗菌药物的耐药率也呈现明显上升趋势。研究[10]显示，MDRO在多个医疗机构和区域的暴发，是由于MDRO感染患者院内交叉感染造成的。鉴于近年来MDRO引起的感染在全球范围内呈上升趋势[3]，各国家、地区及医疗机构都在尝试创新管理模式，对过程指标和结果指标进行透明监管，在现有医院感染实时监控系统、LIS、HIS系统的基础上，开展MDRO透明监管，通过定期公开每个科室的MDRO的过程指标及结果指标，不断持续改进，MDRO检出率及医院感染率均下降。本研究结果显示，在信息化基础上通过对MDRO感染防控进行过程透明监管后，MDRO检出率由56.04% 降为40.79%(P<0.001)，医院感染发生率由0.96% 降至0.51%(P<0.001)，与相关报道[11-12]结果一致。

在MDRO感染防控中落实已有循证证据支持的手卫生，环境卫生措施是关键[13]，另一项荟萃研究[14]也发现，加强手卫生和环境清洁，仪器设备专用，控制抗菌药物使用，可控制CRE、CRKP在环境中的传播。本研究结果显示，通过对MDRO感染患者、医务人员执行6步洗手法及WHO手卫生5个时刻的过程进行透明监管，干预前后手卫生依从率及手卫生ATP检测合格率大幅度提升(P<0.05)，可见手卫生在MDRO防控中具有重要意义。因此，应教育培训所有医务人员熟知手卫生的理论和正确执行手卫生的技能，同时还必须提供便捷的手卫生设施，促进医务人员按照WHO推荐的手卫生5个时刻进行手卫生，监测手卫生效果并及时将手卫生依从率及正确率公开，持续改进，以提高其依从率和正确率，预防和控制MDRO交叉感染，保障患者安全。与此同时，实施环境清洁消毒是MDRO防控的另一项重要措施，韩颖等[15]研究结果显示，对ICU进行常规MDRO环境筛查可以有效降低物体表面MDRO的定植，降低患者感染的风险。因此，做好环境清洁消毒对阻断MDRO的传播有很重要的作用。

MDRO感染患者预防的重要措施之一是合理使用抗菌药物。本研究结果显示，建立信息化抗菌药物监管平台，实施抗菌药物使用过程的透明监管，利用信息化控制临床医生开具抗菌药物的权限，干预后使用特殊级治疗性抗菌药物前病原菌送检率较干预前大幅度提升(P<0.05)，特殊级抗菌药物使用率较干预前大幅度降低(P<0.05)。分析其下降的原因为：通过临床药师在线实时审核，控制了临床医生滥用特殊级抗菌药物的现象。研究显示CRKP感染患者住院费用远高于敏感肺炎克雷伯菌感染患者，且以抗菌药物费用的增加最明显[16]，因为CRKP对碳青霉烯类、头孢菌素类、氨曲南在内的几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药，临床需联合用药进行治疗[17]，导致住院费用大幅增加。另一项荟萃研究[18]结果显示，碳青霉烯类和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂暴露增加CRKP等MDRO感染或定植的风险。为减少细菌耐药的产生，应加强抗菌药物合理使用，加强微生物及其耐药性的监测。重视医院感染预防与控制，从而避免耐药菌在医院内传播。

本研究的不足之处是：尚未完全开展MDRO的主动筛查，对于MDRO开展主动筛查工作，将是今后研究的方向，目前我国对感染管理的相关指标透明公开还处于探索阶段，可尝试借鉴英国，瑞典开展的MDRO信息化监测工作[19-20]。从国家层面制定指南、指导医疗机构做好具体防控工作，以遏制MDRO的暴发流行，最终落实MDRO的各项防控措施，保障患者的安全。

综上所述，透明监管是指强制性的将信息进行公开，以达到监管的目的，美国、英国、法国已将透明监管模式作为一种新型的管理工具应用于实践并取得一定的成效。我国2019年颁布的《中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)感染预防与控制技术指引》[21]为MDRO感染的防控指明了方向，但在MDRO感染患者的防控中如何提高防控措施的依从性，我国大多数采取的措施是教育培训和制度约束。透明监管的优势在于将依靠行政制度约束转向信息定期公开，通过信息的公开，并通过“面对面”监督形成合力，以推动行为习惯的改变，促进MDRO各项核心措施的落实。其次，通过信息化的智能，透明监管保障了各项信息的准确性，为临床提供更准确、更可靠的信息，最终提升MDRO防控效果。