余正琴 余 娟 马绍丽 吕复莉 吴 德

基于单元的综合安全项目(CUSP) 是由美国约翰·霍普金斯医院于2001年创立，一项在单元工作场所水平上实施的、对患者安全问题进行识别和消除而建立单元内安全文化的措施，该项目由单元团队实施，通过加强医护人员对其工作环境中安全问题的责任感，发现、分析存在的患者安全问题，强化医院领导层、部门领导、单元负责人、一线工作人员及医患之间的沟通合作，加大纠正错误的力度,最终显著提高患者安全[1]。水疗康复疗法作为脑瘫患儿重要的物理康复手段之一，主要通过水中主动和被动运动提高患儿的整体运动能力。但近年来患儿在水疗康复过程中时有意外发生溺水、呛水、烫伤、抽搐、皮肤受损、交叉感染、脖圈卡扣脱落、低血糖反应及触电等不良事件，为降低患儿在水疗康复训练过程中意外事件的发生率，我科借助CUSP实施干预，并取得显著效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月-12月我科行水疗康复的脑瘫患儿102例为研究对象。纳入标准：(1)符合脑瘫的诊断标准[2]；(2)家长有上网和阅读的能力；(3)家长知情同意，自愿参加本项研究。排除标准：(1)主要照顾者有精神疾患；(2)主要照顾者有阅读和理解障碍；(3)患儿合并其他严重疾患或禁忌证。随机分为观察组52例和对照组50例。 观察组男性32例，女性20例；平均年龄(4.31±1.20)岁，平均体重(14.56±1.84)kg；对照组男性38例，女性12例；平均年龄(4.25±1.17)岁，平均体重(14.03±2.15)kg。两组一般资料比较差异无统计学意义( P>0.05) ，具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规水疗康复护理，观察组在常规水疗康复护理的基础上应用 CUSP实施干预。

1.2.1组建CUSP小组 共纳入成员10名，均有丰富的临床康复经验，熟知各种急救流程，其中主任医师、副主任护师各1名，康复治疗师、主管护师、护师、护士各2名；工龄5年以上8名。

1.2.2安全文化培训 对单元内所有医护人员进行培训，同时注意对新入职人员的补训。培训内容包括:项目知识、不良事件反馈、患儿安全目标、病区安全风险点、病区安全制度、病区应急预案、水疗康复操作规程以及医疗规范化制度等，重点突出团队合作，提高团队凝聚力。

1.2.3寻找明确单元内缺陷 对本科单元内发生的不良事件、医疗纠纷、投诉及现有操作规程等进行缺陷分析和汇总，小组成员集思广益，明确既往水疗过程中发生的不良事件有溺水、呛水、烫伤、抽搐、皮肤受损、交叉感染、脖圈卡扣脱落、低血糖反应、触电等。并分析事件发生主要原因：对患儿尤其是家长宣教不足、团队安全文化意识欠缺、个别人员对规范化医疗操作不熟练以及不良事件发生后的应急措施不及时等。医护共同识别不良事件发生的潜在隐患，利用早交班每日进行工作总结，分析问题所在，要求责任护士及时与床位治疗师沟通，制定具体方案，同时加强专科技能培训和考核。

1.2.4定期召开会议和宣教 科主任定期参与病区安全检查和指导工作，帮助协调解决病区在改善患儿安全过程中遇到的各种问题，增强团队解决问题的信心，促进项目的实施。同时，通过定期开展直播平台、微信公众号、报刊书栏向患儿及家长进行宣教和亲身指导，让患儿及家长共同参与安全项目，共同营造安全的水疗环境。

1.2.5制定干预措施，提高患儿安全 每日总结分析水疗康复过程中出现的问题，从人、物、环境、方法四个方面制定减少水疗康复过程中不良事件发生的干预措施。(1) 前期对水疗室整体的布局进行前瞻性设计和规划，包括采光、通风、排水及电源接线等均符合要求；(2)5S规范化管理，物品分类放置，标签醒目，安全高效，配备急救仪器和药品；(3)制定独立核查表(水疗过程中预防不良事件发生核查表)，利用核查表进行每日水疗工作量的统计和安全不良事件的反馈，核查表包含水疗康复的关键步骤：游泳圈完好、大小合适、充气合适(90%)，水疗方案为每日1次，每次20～30min。水疗条件：室温26～28℃，水温37～39℃，水深0.5m为宜。患儿喂食后 30min戴双保险颈式游泳圈入池，先让患儿自主放松，根据患儿肌挛缩情况设计被动运动，包括上下肢被动运动、仰泳、俯泳、左右侧划行、躯体立位旋转、卧位的侧翻及旋转等。治疗过程中康复治疗师应注意手法轻巧灵活，防止患儿骨折、呛水及溺水等情况发生，家长全程陪同并开导患儿，使患儿尽量保持轻松愉快[3]；(4)重新优化水疗操作规程，建立引导式水疗的姿势控制和出入水的规范程序，制定水疗康复应急预案，医护人员定期演练；(5)采用能级对应、弹性排班，水疗责任护士由年资较高(主管护师以上)的护士担任。

1.3 观察指标

观察水疗康复过程中发生溺水、呛水、烫伤、抽搐、皮肤受损、交叉感染、脖圈卡扣脱落、低血糖反应、触电等不良事件。比较干预前后两组不良事件发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，采用 t 检验、χ2检验。以 P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果(表1)

表1 两组干预前后水疗不良事件发生率的比较 n(%)

3 讨论

脑瘫尤其是痉挛性脑瘫主要表现为肌张力增高，关节挛缩，活动范围受限，伸张反射亢进[4]。为更好的缓解该类患儿肌挛缩，增强关节活动度，近年来水疗康复疗法在国内得到广泛开展，其作为脑瘫患儿的重要物理康复手段，利用不同温度、压力和溶质含量的水, 对人体的作用主要有温度刺激、机械刺激和化学刺激[5]。患儿在水中主动和被动运动，促进血液循环，促使全身肌肉放松，达到降低肌张力，缓解肌痉挛，改善平衡能力和动作协调性，从而提高患儿的整体运动能力[6-7]。但在日常水疗康复工作中间断出现不良事件，为保障患儿安全，本研究实施CUSP干预水疗过程中不良事件的发生。

CUSP的主要作用在于提高单元内的安全文化，医护人员及家属均参与患者安全的工作中，加强团队沟通和合作，发现问题并寻求解决问题的策略，共同应对医疗过程中的隐患和缺陷，培育单元内的安全文化，从而提高患者的安全[8]。余丽娟等[9]研究表明，CUSP能有效提高过敏性紫癜患儿的服药依从性；Khan等[10]研究显示，CUSP能改善需要机械通气危重患者的护理质量和临床疗效；李顺玲等[11]研究表明，CUSP对降低ICU患者的中心静脉导管相关性血流感染发生率有积极效果。本研究结果显示，观察组水疗康复过程中不良事件发生率明显低于对照组，但仍有极少数脑瘫患儿发生了烫伤、皮肤破损等情况，可能与个别医护人员水疗操作流程不规范、责任心不强有关。这要求我们在今后工作中需要继续不断发现问题、解决问题，加强团队合作，努力培育患儿安全文化，为患儿在安全的医疗环境下提供安全的医疗服务。