辛璐璐 孙亚楠 金 洋

宫颈癌是妇科恶性肿瘤中最常见的一种疾病，流行病学调查显示[1]，50～55岁的女性人群是宫颈癌的高发人群，对患者的生存质量及生命安全均造成严重威胁。宫颈癌的治疗较为多样化，常见的有药物治疗、手术治疗及放射治疗，放射治疗是临床治疗中晚期宫颈癌的常用治疗方案，其治疗效果与照射剂量成正比。调强放疗是放射治疗中一种新型的治疗技术，相较于传统放射治疗，其能有效降低对机体泌尿系统、胃肠道等器官组织的影响，进而提升肿瘤控制率，降低并发症发生率[2]。研究指出[3]，充盈的膀胱使接受调强放疗的宫颈癌患者取得更佳的器官保护性，因此对拟定进行调强放疗的患者多在治疗前进行膀胱充盈训练，但膀胱充盈程度的不同可对靶区照射剂量造成影响，导致小肠不能远离照射范围，增加放射性肠炎发生率，影响疾病的治疗效果。量化饮水及个体化膀胱充盈训练通过渐进性训练的方式使患者逐渐提升对膀胱充盈稳定性的控制，本研究旨在观察宫颈癌行调强放疗治疗患者中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2019年6月我院就诊的113例行根治性调强放疗的宫颈癌患者为研究对象。纳入标准：(1)符合宫颈癌诊断标准[4]；(2)均为首次治疗，且治疗方式为根治性调强放疗；(3)认知功能良好，依从性佳；(4)KPS评分≥70分。排除标准：(1)应用其他治疗方案治疗；(2)合并泌尿系统感染；(3)泌尿系统畸形；(4)脱落病例。采用掷币法将患者分为常规组56例和个体组57例。常规组年龄45～58岁，平均(51.35±5.03)岁；病理类型：腺癌16例，鳞癌40例；宫颈癌FIGO分期：ⅡA 期27 例，ⅡB 期16 例，ⅢA 期10例，ⅢB 期3 例。个体组年龄43～59岁，平均(51.43±4.96)岁；病理类型：腺癌18例，鳞癌39例；宫颈癌FIGO分期：ⅡA 期25 例，ⅡB 期17 例，ⅢA 期11例，ⅢB 期4 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均采用宫颈癌根治性调强放疗进行治疗，常规组给予传统式膀胱充盈训练指导。个体组给予量化饮水及个体化充盈训练，训练前向患者讲解目的、方法、内容及训练过程中易出现的问题及解决方法。具体训练内容：放疗前30min排空尿液后，于30min内饮水600～800ml，指导患者卧床休息，出现尿急感引导患者进行憋尿10min，随后排空尿液。记录患者首次憋尿时间，对不达标者(憋尿时间<10min)记录憋尿时间后在下次训练时逐渐延长，训练过程中与患者聊天、播放舒缓音乐、讲解训练相关内容等提升患者认知，分散患者注意力。两组均于放疗前7d进行训练，2次/d，持续训练7d。

1.3 观察指标

(1)比较两组首次放疗前饮水量、放疗后尿量。(2)比较两组膀胱充盈稳定性。稳定性良好：放疗期间能够完成憋尿，尿量在270～385ml左右，且在憋尿过程中无明显不适；稳定性差：憋尿期间出现小腹胀痛、出汗、烦躁等情况，或尿量低于270ml，或高于385ml，或憋尿过程中排除尿液[5]。(3)比较两组干预后放射性肠炎发生率及严重程度。严重程度分级标准：0级无症状出现；Ⅰ级出现大便次数增加及直肠不适情况，无需用药及镇痛处理；Ⅱ级出现腹泻、腹部疼痛等情况，需要给予抗交感神经药及止痛药进行处理，粘液分泌增多，但无需卫生垫处理；Ⅲ级肠管扩张、腹泻，需要给予胃肠外支持，血性、粘液分泌物较多，需卫生垫处理；Ⅳ级出现腹痛、胃肠道出血、肠扭转、肠梗阻、胃穿孔等症状，给予置管减压处理[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组放疗前饮水量及放疗后尿量的比较，表1

表1 两组放疗前饮水量及放疗后尿量的比较

2.2 两组膀胱充盈稳定性的比较

个体组膀胱充盈稳定性良好53例，良好率92.98%;常规组膀胱充盈稳定性良好44例，良好率78.57%，个体组高于常规组(χ2=4.8266，P<0.05)。

2.3 两组放射性肠炎发生率及严重程度的比较，表2

表2 两组放射性肠炎发生率及严重程度的比较 n(%)

3 讨论

高危型人乳头瘤病毒持续感染、分娩次数过多、性伴侣多、病原体感染、营养不良、吸烟、卫生条件差等因素与宫颈癌的发生有着重要关联[7]，其中高危型人乳头瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要危险因素，患者主要表现为阴道流血、阴道排液、尿急、下肢肿痛、尿频、宫颈管膨大等，早期的诊断与治疗对改善患者预后有重要的临床意义。调强放射治疗是临床上治疗中晚期宫颈癌的重要治疗手段，其属于三维适形放疗的一种，在治疗过程中通过将靶区的解剖关系与辐射野内的器官进行调节，能够最大限度的保护机体正常器官，降低放疗并发症发生率，提升对于肿瘤的控制效果。

本研究结果显示，个体组饮水量低于常规组，放疗后尿量高于常规组，膀胱充盈性良好率高于常规组(P<0.05),表明量化饮水及个体化膀胱充盈训练能够更为有效的控制放疗前饮水量及放疗后尿量，维持机体良好的膀胱充盈稳定性。传统式膀胱充盈训练是在放疗前通过排空尿液、饮水、控制憋尿等训练,提升患者膀胱充盈度。但在训练过程中，需要引导患者在30min内饮水2000ml，在此过程中，患者在训练前准备2000ml水量，并在训练开始后快速大量的饮水，过快的饮水速度提升患者的痛苦程度，同时过快的饮水速度导致患者在摄入水后与机体出现尿意间有时间差，即当机体出现膀胱充盈感时饮水量已经明显超过，患者在进行放疗时尿意效应不断增大，且膀胱充盈度继续提升。由此导致患者在强烈的尿意下憋尿完成放疗-强烈的不良放疗体验，无法完成憋尿，提前排尿-无法有效的完成放疗，膀胱充盈度过高-影响宫颈的位置及体积，降低放疗精准性及放疗效果[8]。研究指出，300～350ml充盈状态下的膀胱能够使得膀胱及小肠在放疗过程中获得更为有效的保护效用，(257.11±95.0)～(366.59±98.4)ml的膀胱充盈量可促使机体产生尿憋感及尿急感，如机体产生300～350ml的膀胱充盈感，则需要患者在30min内经口摄入水量600～800ml[5]。个体组通过指导患者在放疗前将经口摄入水量控制在600～800ml，使患者能够在放疗时保持良好的膀胱充盈感、尿憋感及尿急感，并通过逐次的训练使患者了解自身的摄水量，锻炼憋尿时间。同时，为提升患者的治疗依从性，训练前为患者讲解训练的目的及意义，有效改善患者的认知及配合程度。训练过程中音乐的应用能够转移患者注意力，避免患者因憋尿而产生不良情绪，同时逐渐熟练掌握正确的膀胱充盈方式，维持稳定的膀胱充盈度[9]。

宫颈癌调强放疗过程中需要通过一次定位、分次放疗的形式进行治疗[10]，因此患者在放疗过程中不仅需要维持单次的较佳膀胱充盈度，同时亦需要在后续的放疗过程中维持稳定的膀胱充盈状态，进而达到较佳的放疗效果及器官组织保护性[11]。本研究结果显示，个体组放射性肠炎的发生率及严重程度低于常规组(P<0.05)，表明量化饮水及个体化膀胱充盈训练能够最大限度的降低放射性肠炎的发生率及严重程度。分析认为：宫颈癌患者放疗的靶区与机体的膀胱位置较为接近，而个体组通过有效的训练，使机体膀胱维持良好的充盈稳定性，充盈的膀胱能够通过推挤小肠进入腹腔，进而远离照射范围对小肠产生保护作用[12]。

综上所述，量化饮水及个体化膀胱充盈训练通过明确膀胱充盈最佳状态需要的饮水时间及饮水量，提升患者依从性，控制放疗前饮水量，促使患者掌握正确的膀胱充盈方式，有效提升宫颈癌调强放疗患者的膀胱充盈稳定良好率，降低放射性肠炎发生率及严重程度，改善患者预后。