朱 璐，雷水生，刘 清，冯 雷，方培炫，黄美兴

(广州医科大学附属第五医院，广东 广州 710500)

特应性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一种慢性、瘙痒性、复发性皮肤病，以湿疹样皮炎、剧烈的瘙痒、睡眠障碍为主要临床表现，多见于儿童，常见于有特应性疾病[哮喘(和)或过敏性鼻炎]的个人或有家族史的患者，严重影响患者生活质量，给家庭带来负担。据全球流行病学研究显示，在发达国家或快速城市化地区，特应性皮炎患病率呈总体逐渐上升趋势，在我国的患病率也逐渐上升，目前高达12.94%[1]。对于该病，目前国际公认的治疗目标是控制症状、减轻瘙痒，减少或延缓复发，改善患者生活质量。他克莫司软膏具有较强的抗炎作用，对于改善皮疹有较好的效果，对于瘙痒也有一定的缓解作用，可用于面部、皱褶等特殊部位，目前已成为治疗的一线用药。特应性皮炎除皮疹和瘙痒症状外，80%的儿童特应性皮炎患者伴有睡眠障碍，其中部分患者即使病情缓解后睡眠障碍仍然存在，故睡眠障碍成为影响特应性皮炎患者生活质量的一个重要问题，受到研究者的广泛关注[2]。耳穴压豆疗法是一种传统的中医特色疗法，操作简单，创伤性小，常用于儿童特应性皮炎的临床治疗中，对于改善睡眠障碍有一定的作用，但以往相关对照研究较少。本研究采用0.03%他克莫司软膏联合耳穴压豆治疗脾虚心火型特应性皮炎患者，并与单独使用他克莫司进行疗效对照研究，通过观察两组病情严重程度、瘙痒、睡眠障碍等指标，评价临床疗效，现将研究情况报道如下。

1 临床资料

选取2015年6月-2018年6月我院收治的儿童特应性皮炎患者98例，采用随机数字表按1∶1随机分为两组，每组49例。治疗组包括男20例、女29例，年龄(8.45±3.75)岁，平均病程(4.5±5)年；对照组包括男19例、女30例，年龄(8.59±4.05)岁，平均病程(4.8±5.5)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者家属均知情并自愿参与本研究。

1.1 诊断标准

符合Williams特应性皮炎诊断标准[3](英国特应性皮炎协作组于1994年制定发表)：诊断标准中“瘙痒”为必备项，具备以下5项中的3项即可诊断：①有屈侧皮肤受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部(10岁以下儿童包括颊部)；②个人哮喘或过敏性鼻炎史(或4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史)；③全身皮肤干燥史；④可见的屈侧皮炎(或4岁以下儿童在面颊部/前额和四肢伸侧可见皮炎)；⑤2岁前发病(适用于4岁以上患者)。

1.2 纳入标准

①年龄2～12岁；②湿疹面积及严重度指数(EASI)属于中度：7

1.3 排除标准

①合并有需要治疗的其他皮肤疾病；②皮肤感染者；③对已知治疗药物成分过敏者，或不接受耳穴压豆的治疗者；④2周内外用过糖皮质激素者。

1.4 剔除与脱落标准

①依从性差，未按规定擅自使用可能影响疗效的其他药物者；②资料不全，无法判断疗效或安全性者；③失访者。

2 治疗方法

2.1 对照组治疗

单独采用0.03%他克莫司软膏治疗。

2.2 治疗组治疗

患者采用0.03%他克莫司软膏外用联合耳穴压豆治疗：0.03%他克莫司软膏，2次/d；4周为1个疗程。耳穴压豆疗法：取穴：心、脾、神门、内分泌、风溪。具体操作方法：将中药王不留行药籽放置于0.6 cm×0.6 cm 小胶布中央，然后对准耳穴贴紧并施加压力，使耳朵感到酸麻胀或发热为佳。每天上、下午及晚睡前分别捏压上述各穴1遍，每穴捏压数次，3天后贴压对侧耳穴，每周休息1天，连续治疗4周为1个疗程。

对患者进行健康宣教，尽量避免生活中的一些促发因素，并鼓励所有患者外用润肤保湿剂，每日至少2次。

3 疗效指标

①采用湿疹面积及严重度指数(EASI)进行病情严重程度的评价，EASI根据不同部位皮损的严重程度、所占面积大小再结合儿童的各部分面积占全身面积的比例进行综合积分，EASI积分越高，病情越严重；②采用视觉模拟评分法(VAS法)来评价瘙痒程度：确信患者或其父母有能力回答准确问题，让他/她指出最近3个昼夜瘙痒的平均水平在10 cm评价刻度尺上的对应点，分值范围0～10分，分值越高，瘙痒程度越严重；③采用视觉模拟评分法(VAS法)来评价睡眠障碍情况，方法同上，分值范围0～10分，分值越高，睡眠障碍程度越严重；④安全性观察：记录治疗过程中的不良事件。

4 统计学方法

5 治疗结果

治疗组有1例患者因假期外出未能复诊而脱落，对照组患者有1例失访，电话不通，原因不清。两组共完成96例。

5.1 两组湿疹面积及严重度指数(EASI)评分比较

治疗后两组患者EASI评分与治疗前比较均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 治疗前后EASI指数比较

5.2 两组瘙痒程度比较

治疗后两组患者瘙痒评分与治疗前相比均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者瘙痒评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后瘙痒情况比较

5.3 睡眠障碍

治疗后两组患者睡眠障碍评分与治疗前比较均有降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者睡眠障碍评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后睡眠障碍情况比较

5.4 安全性观察

治疗组有5例患者，对照组有6例患者，起初在面部外用0.03%他克莫司乳膏后出现灼热、瘙痒不适感，随后逐渐消失，无其他不适感。耳穴压豆处无任何不良事件发生。

6 讨论

特应性皮炎的发病原因及机理尚未完全明确，一般认为与遗传、免疫异常、皮肤屏障功能异常、微生物、环境因素以及精神因素有关，是内在因素与外在因素相互作用的结果。此病容易反复发作，目前国际上公认的特应性皮炎治疗策略为“阶梯式”分级治疗，治疗的目标是控制症状、减轻瘙痒和改善生活质量。对于病情严重度为中度的患者，指南推荐外用糖皮质激素乳膏或者钙调神经磷酸酶抑制剂，外用糖皮质激素乳膏可快速控制并改善皮疹，但长期广泛外用可造成皮肤变薄、毛细血管扩张等局部不良反应以及下丘脑-垂体-肾上腺素轴等系统吸收不良，特别是对于儿童，可能会造成生长发育迟缓；他克莫司软膏也是指南推荐的一线治疗药物，其不具有糖皮质激素的副作用，可以用于皮肤敏感和薄嫩各部位，避免了患者家属的“糖皮质激素恐惧症”，其较强的抗炎作用可有效改善皮疹，不引起皮肤萎缩，而且可以起到修复皮肤屏障的作用。本研究使用的0.03%他克莫司软膏治疗4周后，治疗组和对照组皮损的严重程度EASI评分均较治疗前明显改善，瘙痒得到有效缓解，体现出了他克莫司的良好疗效，其最常见的局部不良反应为局部灼烧和瘙痒不适感，本研究中治疗组和对照组均有患者出现以上不良反应，但是使用几次后均有较好的耐受性。

特应性皮炎患者的瘙痒、搔抓行为常常影响睡眠，即使病情属于轻度或者病情处于缓解状态，无明显瘙痒的患者也常常会出现睡眠障碍[6]，研究显示80%患儿伴有睡眠障碍[7]，睡眠障碍不但会损害患儿的认知发展，导致学习障碍，而且会导致冲动-多动等日间行为问题[8]，不但会增加焦虑和抑郁的风险[9]，也会影响他们的学习成绩[10]。此外，患儿的睡眠障碍也常影响父母或照顾者的睡眠[11-12]，他们常常每晚上被唤醒2～7次，每晚的失眠时间或者被唤醒的时间为2～6 h[13]，严重影响整个家庭的生活质量。因此对睡眠的管理也是治疗特应性皮炎过程中特别需要关注的问题，应尽早采取有效措施减少长期失眠带来的负面影响。在治疗方面，控制特应性皮炎疾病的严重程度是改善睡眠的关键[1]，但是部分患者病情改善或者处于缓解状态仍存在睡眠障碍。常用的针对睡眠障碍的药物包括褪黑素、三环类抗抑郁药、米氮平、苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静剂等药物[2]，以上药物对于患儿而言需要慎用，到目前为止没有对儿童特应性皮炎患者安全有效且能改善睡眠的药物。

特应性皮炎可归属于中医“四弯风”范畴，多由禀赋不耐、胎毒遗热、外感淫邪、饮食失调，致心火过胜、脾虚失运而发病[5]，其中脾虚心火是儿童特应性皮炎患者反复发作急性期的核心病机，国内中医专家治疗共识中对于这一证型的治疗原则为培土清心[5]。考虑到患儿年龄均偏小，家长担心长期服药会带来副作用，耳穴压豆疗法属于无创性，患儿易于接受，因此，根据以上治疗原则，临床给予相应的耳穴压豆治疗。耳穴处方中心穴具有清心火、安神止痒之功；脾穴具有健脾益气之功；神门穴安神止痒；风溪穴活血祛风止痒，现代医学又称其为过敏区，具有止痒、抗过敏的作用；内分泌穴有祛风除湿止痒之功，诸穴配伍，共奏清心培土、祛风止痒之功效。方中的神门穴是镇静安神的要穴，配伍心穴具有良好的清心安神、镇静助眠之功效，处方紧扣病机关键，调神促眠，疗效满意。本研究显示耳穴压豆疗法具有一定的改善睡眠的作用，研究结果也为患儿提供了一种可接受的辅助治疗睡眠障碍的中医特色治疗方法。

综上，0.03%他克莫司软膏联合耳穴压豆治疗儿童特应性皮炎疗效显著，不但可以改善皮疹，缓解瘙痒，而且可有效改善患儿的睡眠障碍。本研究不足之处是未采用盲法进行研究，今后可扩大样本，进行多中心、双盲随机对照研究，同时对耳穴治疗特应性皮炎睡眠障碍的可能作用机理进行探讨。