丁雄运

武汉市黄陂爱民医院骨外科，湖北武汉 430300

骨科临床教学作为骨科教学的重点之一，内容繁多，但课时有限。 因此，如何让骨科临床实习医生在短时间内掌握更多的知识成为一个亟待解决的问题。基于问题的学习（problem-based learning，PBL）教学模式是美国神经学教授巴罗斯于1969 年尝试的第一种教学模式。这种方法把骨科临床实习医生放在中心位置，以小组讨论常见的临床问题。骨科是一门三级学科，具有丰富的多方面知识。 随着骨科专业化的发展，骨科在各大医院都有了迅速发展的分支机构，如脊柱骨科、关节骨科、创伤骨科等。因此，理论教学的内容难度越来越大，但临床实习的课时却非常有限，那么如何让骨科临床实习医生在有限的时间内充分理解理论内容，并能将其应用于实践，让骨科临床实习医生成为适应现代医学发展的人才，是奋斗的目标和动力[1-2]。 该研究将该院2019 年1月—2020 年1 月80 名骨科临床实习生按数字表随机法分两组，探析了结合关节镜模拟训练的PBL 教学在骨科临床教学中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院80 名骨科临床实习生按随机数表法分两组，每组40 名。其中观察组年龄17～21 岁，平均（19.25±0.21）岁；男女各有25 名和15 名。 对照组年龄17～20岁，平均（19.21±0.21）岁；男女各有26 名和14 名。 两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规教学方案。常规采取多媒体进行理论知识的讲授，学生被动接收理论知识，并在实习结束前1 周进行查房教学，指导学生进行实践操作。

观察组实施结合关节镜模拟训练的PBL 教学方案。首先，介绍了关节镜手术模拟训练系统的组成和教学方法。模拟训练系统包括基本功训练模块、关节镜基本功训练模块等。关节镜手术模拟训练系统在微创手术各个方面的临床实习生培训中具有重要作用。让骨科临床实习生在关节镜模拟器上进行基础训练，首先让骨科临床实习生掌握基本的微创手术。然后，将一个班级的骨科临床实习生分为4 组，每组跟随教师学习关节镜手术模拟训练系统。 每节课的时间安排（周六、周日晚上）自主手术，加强实习，巩固技能，使临床骨科实习生在学校期间掌握骨科整形模块的基本操作。其次，临床实习是培养骨科临床实习生建立科学的临床思维方法，实现理论知识与临床实践相结合的重要环节。骨科实习时间相对较短，教学内容较多。因此，必须突出教学重点，注重常见多发性疾病的教学。 根据PBL 教学模式和骨科临床实践的特点，设计了具体的教学方案：①教学目标和时机：在临床实践教学中引入PBL 教学模式。教学对象为骨科临床实习生，教授或高级讲师担任导师。课程安排为每周1～2 节6 h 的课程。 ②教学内容的准备：教学内容主要包括髋部骨折、腰椎退变等常见多发性疾病。课前教师制定了详细的教学计划，包括准备3 个PBL 教学案例和在案例中嵌入大量的视觉材料。③受试者的自我准备：所有骨科临床实习生在上课前10 d 被告知有关PBL教学案例及相关问题。 鼓励他们参考书籍和相关文献，独立思考和发现问题。 ④临床教学案例选择：选取若干住院病历，实习医生单独在床边完成病历和体检的收集、阅读和相关影像资料的分析，结合实际案例再次提出PBL 教学案例中存在的问题，进一步加深骨科临床实习医生对该病的认识。 ⑤小组讨论：骨科临床实习生根据PBL 教学案例和实际案例讨论、回答问题、诊断和鉴别诊断，提出下一步的检查和治疗，并评估可能的预后。引导团队朝着既定的教学目标前进。 ⑥课后总结：骨科临床实习生自行总结本课程的重点和难点，指导教师在必要时进行适当的补充和修改，并适当介绍相关的新进展和技术手段；对每个骨科临床实习生的表现进行评估和分级，鼓励骨科临床实习生积极参与下一步的教学工作。

1.3 观察指标

比较两组临床实习生满意度、骨科临床理论成绩、骨科临床技巧操作成绩、关节镜操作技能评分、创新性思维能力评分（0～100 分，越高越好）。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床实习生满意度比较

观察组的临床实习生满意度是100.00%，而对照组的临床实习生满意度是75.00%。观察组的临床实习生满意度比对照组高，差异有统计学意义（χ2=11.429，P=0.001）。

2.2 两组临床实习生骨科临床理论成绩、骨科临床技巧操作成绩、关节镜操作技能评分、创新性思维能力评分对比

观察组骨科临床理论成绩、 骨科临床技巧操作成绩、关节镜操作技能评分、创新性思维能力评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组临床实习生骨科临床理论成绩、骨科临床技巧操作成绩、关节镜操作技能评分、创新性思维能力评分比较[（±s），分]

表1 两组临床实习生骨科临床理论成绩、骨科临床技巧操作成绩、关节镜操作技能评分、创新性思维能力评分比较[（±s），分]

组别骨科临床理论成绩骨科临床技巧操作成绩关节镜操作技能 创新性思维能力对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值87.21±2.21 97.12±2.34 19.473<0.001 87.21±2.13 97.51±2.34 20.587<0.001 89.18±2.07 96.41±2.13 15.395<0.001 86.21±2.02 95.01±3.44 13.952<0.001

3 讨论

目前，以关节镜骨科为代表的微创骨科技术不断发展，关节镜在未来医学中的应用前景不容小觑。传统骨科教学中，学生对关节镜手术几乎没有实践机会，导致关节镜手术只停留在感性认识，导致学习曲线延长[3]。

在骨科临床教学中，传统的教学模式在一定程度上制约了骨科临床实习医生思维的创造性，导致了高分低能的尴尬。另一方面，PBL 教学模式带来了突破性的变化，改变了传统的盲目灌输的教学方式，真正实现了以教师为主导、以骨科临床实习医生为主体的教学理念。在实施PBL 教学模式的过程中，对骨科临床实习医生来说最重要的是案例的设计和相关问题[4-5]。因此，在设计问题时，要注意问题是否与临床实践密切相关，是否可以包含相关学科的知识；同时应该要求骨科临床实习医生通过查阅资料来完成问题的回答，然后在骨科临床实习医生做出答案后，通过老师和骨科临床实习医生之间的讨论和沟通，才能得到进一步的改进。此外，由于指导员兼具骨科医生和教师的身份，要求其具备精湛的专业知识和教学技能，能够了解并贴近临床，才能结合临床实际进行教学。 以提高骨科临床实习医生的学习效果。 在骨科临床教学中采用PBL 教学模式，既能激发骨科临床实习医生的主动性和积极性，又能提高骨科临床实习医生的临床思维能力和临床技能，其教学效果明显优于传统教学方法[6-7]。

近年来，随着生物医学的快速发展和医学知识的多元化发展，显示PBL 模式的教学方法能更好地满足上述目标的要求，符合医学教育的终极目标，即培养医骨科临床实习医生解决临床问题的能力。PBL 教学法的特点及其在骨科临床教学中的优势包括：①以骨科临床实习医生为中心的骨科，作为大手术的基本组成部分，是骨科的重要组成部分[8-9]。其教学效果和质量直接影响到骨科临床实习医生的骨科基础和今后的临床工作。同时，骨科教学内容多样，包括创伤、关节、脊柱等，这也是骨科教学的难点之一。在传统的教学模式中，教师只负责传授知识。在PBL 教学模式中，骨科临床实习医生是学习的主体，骨科临床实习医生通过自己的探究、讨论和研究解决临床实际问题，教师与骨科临床实习医生处于同等地位，扮演引路人的角色，引导骨科临床实习医生建立自己的知识体系，锻炼骨科临床实习医生解决临床实际问题的能力。 ②骨科临床实习医生临床独立诊疗能力和思维能力的培养有别于其他专业[10-12]。 骨科临床实习医生的学习内容不完全是书本上的理论知识，更重要的是临床实践。 在将PBL 教学法应用于骨科临床教学的过程中，骨科临床实习医生要学会在教师的指导下解决临床问题，最终摆脱教师的指导，独立解决临床问题。PBL 实施中，教师不应将骨科临床实习医生最终掌握的知识和能力视为独立于学习过程之外的东西，而应视为教学实践中自然产生的东西。 总之，PBL 教学模式是在传统LBL 教学模式的基础上对教学理念和教学方法进行的一次根本性变革，更有利于提高骨科临床实习医生的学习兴趣[13-15]。

该研究显示观察组临床实习生满意度高于对照组（P＜0.05），骨科临床理论成绩、骨科临床技巧操作成绩、关节镜操作技能评分、创新性思维能力评分高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，骨科临床实习生实施结合关节镜模拟训练的PBL 教学方案效果确切，可提高骨科临床实习生的实习成效，并有利于培养其关节镜操作技能、创新性思维能力和合作能力，提高其对教学方法的认可。