韩奕

山东省济宁市兖矿新里程总医院药剂科，山东济宁 273500

当前临床抗菌药物滥用的情况较为常见，由该现象引发的病原菌耐药菌株增加，已经成为了全球性问题[1]。抗菌药物属于治疗感染疾病的重要药物，在低浓度下选择将某类具有生命活动的微生物加以抑制，进而治疗某些疾病[2]。我国各医院应用抗生素药物较为广泛，但是受到临床用药不规范的影响，也逐渐影响了抗生素的合理应用，导致耐药菌株的出现，也增加了不良反应的发生率[3-4]。 原卫生部在2007 年颁布的《处方管理法》以及2010 年颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》提出，三级甲等医院需要逐步建立健全的专项处方点评制度。另外《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动通知》中提出需要落实抗菌药物处方点评制度等规定，该院于2019 年1 月正式实行专项点评模式，开展抗菌药物专项处方点评[5-6]。基于此探索一条利于提高我院处方质量的处方点评模式以及改善措施有着重要意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2018 年1—12 月开具的900 张处方（对照组，没有接受任何干预），选取2019 年1—12 月开具的900 张处方（观察组，接受抗生素专项处方点评以及改进措施）。处方的来源：妇科、消化内科、骨科。两组资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

文献检索以及抗生素专项处方点评依据，包含调剂药师、临床药师、医务处以及质控办，分别选取数名药剂师以及相关人员，组成处方点评小组，小组成员通过系统检索PubMed、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库、Web of Science 等对抗生素应用的专家共识以及相关指南，并将就指南以及非核心期刊收录指南进行排除。最后小组成员根据《处方管理办法》[7]、《医院处方点评管理规范（试行）》[8]，并依据药品说明书为框架，结合检索的共识以及指南，制定出抗生素专项点评处方。

处方以及医嘱抽样方法，根据《2011 年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》[9]规定，每月在妇科、消化内科、骨科中抽取15%具有抗生素药物处方权的医生，每月约抽取75 张处方进行点评。

处方点评方法：对照组在开具处方时不接受任何干预措施，根据传统的处方开具流程进行。

观察组接受抗生素专项处方点评以及改进措施，具体操作如下。

（1）处方点评方法：小组成员对每月抽取的处方进行逐一点评，且填写处方点评表，该院实施的处方点评表在《医院处方点评管理规范（试行）》的基础上进行了修改，包含了药品金额、处方金额、抗生素金额、抗生素种类及其使用方案等；将每月将发现的问题处方，向处方点评专家组汇报，并做统计、分析，之后反馈至各临床科室中，由临床科室将情况反馈于处方医师，若没有异议先在科室内部进行谈论，将讨论结果上报医务科，再由专家点评组进行汇总、统计，将复议情况通报于点评小组。

（2）处方处理措施：①通过检索文献，邀请专家审核的方式，改善传统的不健全的工作管理制度，建立完善的工作以及管理制度，并建立用药制度、临床合理用药制度，重点建立抗生素用药制度、抗生素耐药性监测制度。 ②合理划分工作内容，对药剂科主任、临床药师、门诊药师进行工作任务划分，尤其门诊医生负责处方调配前深刻与评价，并由专人负责分析、核对处方、汇总信息，若发现不合理处方随时与医生进行直线联系，确认处方的合理性；临床药剂师负责病区定点医嘱用药核查，且参与病区查房的过程，及时整理患者的临床资料，建立药历，若发现不合理用药问题，及时与医生沟通进行反馈。 ③开设门诊药学咨询窗口，由高级药学职称药剂师在咨询窗口为患者解答药物服用说明，且统计药物不良反应发生率，以提高患者的服药依从性。 ④行政干预：医院委任医务处作为行政管理部门，负责邀请专家对药剂师、临床医生进行抗生素使用的培训；每次引进新型抗生素后，邀请厂家进行用药机制、用药方法、用药后不良反应说明。

1.3 观察指标

①对比干预前后抗生素处方点评情况；②对比干预前后抗生素的专项处方点评结果；③分析所有涉及抗菌药物不合理处方占比。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组抗生素处方点评情况对比

经分析，观察组处方合理率97.78%（880/900）明显高于对照组84.33%（759/900），差异有统计学意义（χ2=99.871，P<0.05）；观察组的处方平均抗菌药物使用金额明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 干预前后两组处方平均抗生素药物使用金额对比[（±s），元]

表1 干预前后两组处方平均抗生素药物使用金额对比[（±s），元]

对照组（n=900）观察组（n=900）t 值P 值组别 处方平均抗菌药物使用金额17.22±2.63 13.23±2.01 36.162 0.001

2.2 两组抗生素的专项处方点评结果对比

经分析，两组的无抗生素指征、剂型选择不合理、用法、用量不合理、联合用药不当、配伍禁忌、用药疗程过长、不良反应不明确发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组抗生素的专项处方点评结果对比[n（%）]

2.3 分析所有涉及抗菌药物不合理处方占比

经分析，1 800 张处方中，不合理处方为161 张（8.94%），其中替硝唑片占比最高（29.81%），其次为甲磺酸左氧氟沙星片（18.63%）、左氧氟沙星片（12.42%）、头孢地尼胶囊（11.80%）等，见表3。

表3 抗菌药物不合理处方占比（n=161）

3 讨论

3.1 医院门诊处方不合理问题

有研究[9]指出，合理使用抗菌药物可以提高抗感染效率，并且可以降低药物不良反应的发生率。处方点评指的是对住院用药以及门诊处方用药合理性的评价，并且采用教育性反馈的方式向临床医生提供一系列的建议与意见，旨在提高医院持续医疗质量改进水平以及药品的使用质量。

当前临床上并没有抗生素专项处方点评模式，也没有各项规范性的文件以及明确的检测指标指导，更加没有完善的专项点评工作表可供参考使用，故而想要建立专项点评机制，需要医院不断从自身探索经验，以总结合理的应用途径，提升医院处方治疗[10-11]。

该研究中抽取2 年的处方进行点评，结果显示，观察组处方合理率（97.78%）明显高于对照组（84.33%）（P<0.05），在未实施处方点评以及改进措施之前，发现抗生素处方存在以下问题：①没有适应证应用抗生素，指的是没有细菌感染诊断，使用抗生素治疗，诊断书书写不完整，没有预防用药抗菌药物的指征；发生该情况的原因与医生对抗菌药物应用指征的把握不甚严谨，且没有严格按照抗菌药物临床应用指导原则以及相关规定开具处方，或者火毒依赖抗菌药物，预防性用药的指征太广泛，还有医生根据患者的要求开具处方的情况；根据《抗菌药物临床应用指导原则》中显示，若没有按照用药指征进行规范用药，则会引起多种不良反应，或者耐药性，给患者增加负担[12-13]；点评小组在抽查处方时发现个别病例用药处方上没有疾病临床诊断，且不满足抗生素使用条件， 甚至在患者实验室指标正常的情况下，仍然给予抗生素使用， 例如普通感冒患者开具抗生素。②抗菌药物的用量以及用法不合适，指的是给药的次数不合适、给药的剂量不合适、给药的时机或速度不合适，或者是药物的溶媒选择不合适；发生该现象的原因在于医生认为输液方便且迅速，则按照输液处理，或者医生对药物的用药剂量等不清楚；例如口服药物与静脉注射药物有混淆情况。③抗生素用药剂量、用药方法不合理，例如头孢菌素、青霉素类药物半衰期短，且属于时间依赖性抗菌药物，需要一日多次给药[14-15]。 ④药物选择不合理，指的是选择的药物对病原体感染没有效果或者是采用了疗效不强的、抗菌药物，其次没有根据抗菌药物临床应用相关指导文件选择药物，或者没有注意到特殊人群的药物选择特点；发生该现象的原因在于医师对亢进药物活性以及抗菌谱的了解程度较低，或者是对感染部位病原体原因不清楚，不能够重视病原学的诊断以及培养，也不能够准确应用临床指导原则合理用药；例如骨科术后患者抗生素药物使用不合理，再如盆腔疾病应当首选莫西沙星治疗，不符合《抗生素药物临床指导原则》[16-17]。⑤联合用药不合理，在单一用药可以有效起到抗感染效果时，则不需要采取联合用药干预[18-19]。而合理的用药原则在于及早将致病原确立出来，且医生熟悉药物的特性、抗菌谱、不良反应等，也清楚患者的身体情况、肝肾功能情况等，给予合适的药物进行疾病治疗[20]。 该研究在抗生素专项点评中依托了临床用药管理专业点评方案，且检索诸多研究制定了点评流程以及点评标准，不仅提高了抗生素专项点评工作的规范性， 而且若发现抗生素用药不合理现象，可以及时纠正，从研究结果可以看出，经过处方点评以及改进后，处方不合理使用情况明显改善。 该研究结果显示，两组的无抗生素指征、剂型选择不合理、用法、用量不合理、联合用药不当、配伍禁忌、用药疗程过长、不良反应不明确发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.2 落实住院部、门诊处方点评工作，继续优化处方开具流程

该院从2019 年正式实行抗菌药物专项处方点评方法，并根据《医院处方点评管理规范（试行）》进行了表格的调整，每月由点评小组成员抽取处方进行点评，并将问题处方上报于专家组，由其再进行总结、复议，最后通报于临床科室中；另外医院委托医务处负责处方点评以及改进措施，医务处邀请专家进行培训，且在每次有新进抗生素后邀请厂家进行培训，明显提高了医生对抗生素的合理利用率，在一定程度上促进了患者身体恢复，减少了不必要的经济负担。

在《规范》中明显提出，处方药物使用应当使用规范药物通用的名称，且门诊开具处方的药物单张在5 种以内，且所涉及的注射剂使用率需要控制在40%以内。 因此为了进一步提升抗生素水平处方质量， 给予几点建议：①需要长期创建处方点评工作组，并且有经验丰富的高级职称药剂师负责，由药剂师学员参与，主要的任务是对处方的具体事项负责，也要对临床医生进行药物的培训，由于临床医生的工作时限不同，工作经验不同，加之医院不断在引进新型药物，因此小组成员需要定时或者不定时地对医生进行培训，使其严格掌握抗生素的适应证[24]。 ②规范化的处方点评制度需要在研究中不断的实践与完善，其中要明确规范各项点评的流程，确保点评工作有章可循，若只是依靠抽签点评法依然不能够解决实际问题，也不利于医院整体处方质量的提升。 ③优化处方点评流程，在往后的工作中需要从多个角度、多个方面进行处方点评，重中之重便是要提高药剂师以及临床医师的综合素质，为患者提供最有效的药物，且处方点评小组最好可以对每张处方进行点评，确保处方点评的专业性、准确性、及时性以及权威性[21]。 ④优化院内的信息系统，医院在现有的处方点评系统上应当能够明确药物的适应证、抗生素使用规范、处方诊断内容的规范性、用药配伍条件、药品通用名称标注、具体用药方法等，只有医生填写全部信息才能够生成完整处方，发送与药剂科再由药剂师进行核对，若发现问题向处方点评小组反应后，待确认后迅速与医生联系，及时解决问题，可以有效避免医患矛盾，提升处方点评质量[22]。

陈相军等[23]研究中指出，通过专项整治活动后，该医院的抗菌药物使用不合理情况明显降低，但是当前抗菌药物使用仍然较国家标准高，提示仍然存在着抗菌药物不合适利用情况。导致该现象的原因较多，主要是由处方点评工作落实不到位，且新药的普及速度快，医生不能够及时掌握新型抗生素的适应证。提示抗生素规范使用是一个任重而道远的任务，需要各医院持续努力，以提高处方质量。该院还需要继续对专项处方点评工作的效果进行监督，后续再进一步将研究结果进行报道。

综上所述，抗生素专项处方点评以及改进措施的应用明显提高了该院抗生素的合理利用率，一定程度上提高了该院处方质量，保障了患者生命安全。