杜诚，叶新春，张卫，沈达勇，花放

徐州医科大学附属医院神经内科，江苏徐州221000

急性脑梗死发病率、致残率、致死率高，其治疗关键在于尽早完全开通阻塞血管，挽救缺血半暗带，常规治疗措施包括静脉溶栓、动脉溶栓、支架取栓、抽吸取栓、球囊成形、支架植入术等。国内外相关指南［1］对特定人群的取栓治疗给予最高级别的推荐。但是，有随机对照试验显示，血管内治疗（EVT）后90 d 改良Rankin 评分量表（mRS）评分0～2 分的比率仅为47.5%，而且死亡率为14.9%［2］，提示对于患者应更加严格地进行筛选。实现再灌注是急性脑梗死改善预后的关键，然而无效再通和有害再通可能是取栓再通患者预后不良的原因。非脑部并发症、EVT 后脑部并发症（出血转化、再闭塞、缺血再灌注损伤等）、脑梗死本身（缺血半暗带、侧支循环）或多种因素共同作用所导致的患者预后不良尚需进一步研究。综合既往研究［3］，高血糖、高基线NIHSS 评分、出血转化、大的梗死体积、高龄、不良的侧支循环是取栓预后不良的独立预测因素。研究［4］显示，EVT 前有缺血半暗带的患者有望取得良好的预后，用组织窗代替传统时间窗指导进行脑卒中患者的EVT 具有更多的优势。然而，各种预后预测指标都有其自身的局限性。本研究分析了接受EVT 的急性脑梗死患者的预后影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月—2020年6月徐州医科大学附属医院收治的接受EVT 的急性脑梗死患者115 例。纳入标准：①年龄在18 岁以上。②前循环闭塞发病6 h 内；或前循环闭塞发病在6～24 h，经过严格的影像学筛选符合梗死面积与NI⁃HSS评分不匹配或梗死面积与缺血半暗带区错配较大标准［5］；或发病24 h内的后循环闭塞患者［6］。③经CT 检查排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。④影像学检查证实为大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者。⑤患者或法定代理人签署手术知情同意书。排除标准：①若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准［7］。②活动性出血或已知有明显出血倾向者。③合并严重心、肝、肾功能不全者。④血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L 的患者。⑤药物无法控制的严重高血压（>180/100 mmHg）患者。⑥有明确的对比剂过敏史者。⑦入组其他临床试验的患者。符合条件的患者采取局麻，必要时予以药物镇静后开始全脑数字减影血管造影术（DSA）。穿刺股动脉，置入导管鞘，明确责任血管，评估侧支循环建立情况；将导引导管置入责任动脉，在微导丝引导下将微导管及支架置于责任动脉静置5～10 min，必要时多次取栓，然后回撤支架与微导管。可配合指引导管内的回抽减少血栓逃逸，增加取栓效率。取栓后行DSA复查显示血管狭窄率≥70%者或狭窄影响远端血流或导致反复再闭塞时行球囊扩张；出现狭窄段回缩或夹层形成者行支架置入；支架释放后出现血管壁毛糙、急性血栓形成者或明确串联病变或原位狭窄病变，经微导管注入糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班，以确保闭塞动脉通畅；或单用中间导管或抽吸导管的抽吸完成血管再通。发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受机械取栓的患者，经过严格评估后可选择尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）动脉溶栓。EVT 后需立即复查头颅CT，并转入ICU 或卒中单元病房监护与治疗，若出血转化的血肿量较大或脑中线移位明显或脑积水时，由神经外科会诊，必要时行去骨瓣减压或穿刺引流术。若面罩吸氧下脉搏血氧饱和度不能维持，痰液多或意识障碍程度重、呼吸衰竭，则尽早行气管插管，必要时进行气管切开。术后3 个月使用mRS 评估患者预后情况，分为预后良好组（mRS 评分为0～2 分）和预后不良组（mRS 评分为3～6分）。

1.2 预后良好组和预后不良组急性脑梗死患者一般资料、EVT 相关指标、术后并发症及治疗、转归资料收集 收集两组患者的性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病或糖耐量异常、房颤、冠心病）、责任血管等一般资料，治疗方法（支架取栓、动脉溶栓、抽吸取栓、桥接治疗、球囊扩张或支架置入、替罗非班局部给药）、发病至股动脉穿刺时间（OPT）、EVT 操作时间、取栓次数、血管再通率、出血转化发生率、术前NIHSS 评分、术后24 h NIHSS 评分、NIHSS 评分变化量（ΔNIHSS=术后24 h NIHSS 评分-术前NIHSS 评分）、发病0～6 h的中性粒细胞与淋巴细胞计数比值（NLR）（NLRT0）、发病6～24 h 的NLR（NLRT1）及NLR变化量（ΔNLR=NLRT1-NLRT0）等EVT 相关指标，肺炎、严重脑水肿、脑积水、应激性溃疡、甲亢危象、泌尿系感染、心跳呼吸骤停、继发性癫痫等术后并发症及有创机械通气、院内死亡、接受去骨瓣减压或血肿穿刺引流治疗等治疗及转归资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，比较用两独立样本t检验；计量资料呈非正态分布时以中位数［M（P25，P75）］表示，比较用秩和检验；计数资料比较用χ2检验或Fisher精确概率法。采用多因素Logistic 回归分析法分析接受EVT 的急性脑梗死患者预后影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、EVT 相关指标、术后并发症及及治疗资料资料比较 预后良好组患者45 例，其中男33 例、女12 例，年龄（61.4 ± 13.5）岁，合并高血压23 例、合并糖尿病或糖耐量异常6 例、合并房颤17 例、合并冠心病5 例，责任血管为颈内动脉13 例、大脑中动脉20 例、颈内-大脑中动脉7 例、椎基底动脉5 例；支架取栓18 例、动脉溶栓6 例、抽吸取栓6例、桥接治疗16 例、球囊扩张或支架置入6 例、替罗非班局部给药10 例，OPT 310.0（260.0，365.0）min，EVT 操作时间95.0（60.0，120.0）min，取栓次数1.0（0.0，2.0）次，血管再通率84.4%（38/45），出血转化发生率26.7%（12/45），术前NIHSS 评分14.0（12.0，20.0）分、术后24 h NIHSS 评分13.0（9.0，18.0）分、ΔNIHSS 评分2.0（-3.0，5.0）分，NLRT0为5.8（2.9，7.4）、NLRT1为6.7（4.2，10.2）、ΔNLR 为1.4（-0.7，5.2）；45 例 患 者 中，发 生 肺 炎35 例（77.8%）、严重脑水肿8 例（17.8%）、脑积水1 例（2.2%），有创机械通气3 例（6.6%），接受去骨瓣减压或穿刺引流2 例（4.4%），未发生应激性溃疡、甲亢危象、泌尿系感染、心脏呼吸骤停、继发性癫痫及院内死亡。

预后不良组患者70 例，其中男37 例、女33 例，年龄（66.5 ± 11.5）岁，合并高血压17 例、合并糖尿病或糖耐量异常11 例、合并房颤32 例、合并冠心病13 例，责任血管为颈内动脉6 例、大脑中动脉32 例、颈内-大脑中动脉15例、椎基底动脉17例；支架取栓36 例、动脉溶栓11 例、抽吸取栓9 例、桥接治疗24例、球囊扩张或支架置入11 例、替罗非班局部给药11 例，OPT 316.0（246.0，387.0）min，EVT 操作时间（132.0 ± 54.0）min，取栓次数（2.1 ± 1.0）次，血管再通率60.0%（42/70），出血转化发生率54.3%（38/70），术前NIHSS 评分19.0（15.0，26.0）分、术后24 h NIHSS 评分36.0（17.0，36.0）分、ΔNIHSS 评分3.0（0.0，13.0）分，NLRT06.4（3.2，11.1）、NLRT111.4（5.8，18.3）、ΔNLR 2.9（-0.3，9.2）；70 例患者中，发生肺炎67 例（95.7%）、严重脑水肿41 例（58.6%）、脑积水3 例（4.3%），应激性溃疡5 例（7.1%）、甲亢危象1 例（1.4%）、泌尿系感染各1 例（1.4%）、心脏呼吸骤停7例（10.0%）、继发性癫痫3例（4.3%）；有创机械通气55例（78.6%）、接受去骨瓣减压或穿刺引流11例（15.7%），院内死亡6例（8.6%）。

其中，预后不良组性别、年龄、EVT操作时间、取栓次数、术前NIHSS 评分、术后24 h NIHSS 评分、ΔNIHSS 评分、NLRT1及发生肺炎、有创机械通气、严重脑水肿等资料与预后良好组相比，P均<0.05。

2.2 接受EVT 的急性脑梗死患者预后影响因素以是否预后良好为因变量，以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量，自变量分别为性别（赋值：男=1，女=2）、年龄、EVT 操作时间、取栓次数、血管再通率、出血转化发生率、术前NIHSS 评分、术后24 h NIHSS评分、NLRT1及发生肺炎（赋值：是=1，否=0）、有创机械通气（赋值：是=1，否=0）、严重脑水肿（赋值：是=1，否=0），采用条件向前法排除无关因素，Logistic 回归分析结果显示，年龄、有创机械通气、严重脑水肿和术后24 h NIHSS 评分是接受EVT的急性脑梗死患者的预后影响因素，见表1。

表1 接受EVT的急性脑梗死患者预后影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

既往研究认为，EVT 在符合严格筛选标准的情况下，短期预后不容乐观，效果因人而异，应减少无效开通，最大限度地使患者获益。本研究结果显示，年龄、有创机械通气、严重脑水肿和术后24 h NIHSS评分是影响接受EVT 的急性脑梗死患者预后的独立危险因素。

年龄增长可促使血管弹性变差，加重动脉粥样硬化，血管内皮细胞的正常功能受损，导致血管出现缺血时无法顺利建立有效代偿及侧支循环。高龄患者症状及体征不典型，基础疾病多，发病快、病程短，易引起水电解质紊乱，易发生并发症及全身衰竭使预后变差。此外，随着年龄的增长，Myla I 型主动脉弓的比例降低，Myla Ⅱ型和Ⅲ型主动脉弓的比例增加，主动脉弓上分支的锐角和迂曲的发生率升高。由于动脉越迂曲，介入器械越不易完全到位，且支架回收时在动脉内运行路径较长，容易造成血栓脱落或拉碎血栓造成栓子逃逸，导致再灌注时间延长、再闭塞或取栓困难，预后差。

脑卒中引起的免疫抑制易产生肺炎，预后不良的患者往往肺炎重，出现时间较早，意识障碍较重，呼吸道分泌物较多且不能自行咳出，出现严重的呼吸衰竭、心脏骤停等，最终需要进行有创通气治疗。研究［7］显示，卒中相关性肺炎（SAP）可致痰液较多导致呼吸衰竭，鼻导管或面罩吸氧若不能改善氧合，需要痰液引流者需置入人工气道，评估1～2 周可以改善者予以气管插管，否则需给予气管切开。SAP 最常发生在7 d 之内，而一半以上的SAP 事件发生在2～3 d 内［8］。机械通气可出现并发症如呼吸机相关肺损伤、循环功能障碍、呼吸机相关性肺炎等。肺炎会导致血液中D-二聚体水平上升，提高血黏度，影响脑灌注；缺氧和CO2潴留均会使脑血管扩张，缺氧可损伤血管内皮细胞，形成脑水肿，进一步加重脑缺血缺氧，进而影响预后。本研究结果显示，有创机械通气是影响接受EVT 的急性脑梗死患者预后的独立危险因素，提示降低肺部感染的发生率及严重程度可改善预后。

伴脑水肿的大面积脑梗死患者的病死率可达20%～30%，绝大部分存活的患者仍遗留有严重的神经功能残疾。严重脑水肿可破坏血脑屏障，主要是细胞间紧密连接的破坏，血浆中的大分子如白蛋白、IgG 等可泄漏至血管外，造成血管源性脑水肿。严重脑水肿可导致出血转化，因内皮细胞的完全破坏使毛细血管结构破坏而出现血液外漏，与脑梗死不良的预后相关［9］。脑水肿压迫正常脑组织可引起一系列临床综合征，并可进展成脑疝，危及生命。脑水肿是脑缺血再灌注损伤后最明显的改变之一，影响再灌注的原因有很多，如侧枝循环、发病时间窗、梗死核心等，除了患者的个体差异外，介入操作者的技术水平也是重要的影响因素。在取栓过程中，取栓次数越多越易造成血管内膜损伤，从而继发血栓形成或出血转化。本研究发现，严重脑水肿是影响接受EVT 的急性脑梗死患者预后的独立危险因素。因此，应尽早实现血管再通，减少再闭塞，减轻脑水肿以改善患者的预后。

NIHSS评分不仅反映了患者初始病情的严重程度，还间接地反映了梗死病灶位置和核心体积，NI⁃HSS 评分每增加1 分，预后良好的可能性降低17%。本研究显示，术后24 h NIHSS 评分是接受EVT 的急性脑梗死患者预后的独立危险因素。本研究入组的患者EVT 术前NIHSS 评分均≥15 分，属于重度卒中，而术后24 h NIHSS 评分可初步反映EVT 的效果。部分患者ΔNIHSS 为负值表示EVT 明显改善症状，但较多患者EVT 术后24 h 症状并无明显好转。我们认为，应在治疗时间窗内尽早开通血管，以早期恢复血流再灌注，序贯标准内科治疗。

综上所述，年龄、有创机械通气、严重脑水肿、术后24 h NIHSS 评分是接受EVT 的急性脑梗死患者的预后影响因素。年龄越大、接受有创机械通气治疗、术后出现严重脑水肿和术后24 h NIHSS 评分越高，患者预后越差。