刘晓玲，褚丽萍，李穗芳，武春梅，沈洁，王萍丽，张蓓蓓，张琴

（上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，上海 201611）

0 引言

慢病管理中，诸多干预均达不到理想效果，患者不良健康生活方式普遍存在，无效临床干预动作时有发生。有学者提出，授权理论有望提高患者的自我管理行为，例如李冬静基于自我效能理论的护理干预对老年糖尿病病人饮食自我管理行为产生长期影响[1]。授权理论在慢病管理中的应用是指让患者积极参与、掌握充分疾病相关知识、了解慢病管理各个干预手段的意义和在与护理人员开放式的沟通环境下自由倾吐表达疑惑和担忧，从而有针对性地得到解决方案[2]。

本研究所在机构——上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心，为上海市首批由护理团队亲自担纲做实做深慢病管理的基层医疗机构。单位护理团队设有专门的慢病护理门诊，并探索出一套基于授权理论的糖尿病前期患者护理门诊教育服务方式，以期通过护理授权门诊，降低辖区内糖尿病前期患者转归为糖尿病的发生率。同时，基于三年余慢病护理门诊临床经验，形成了一套慢病管理的工作机制，即在以授权教育为核心的干预中，加入了社会支持等影响因素进行测量，以期发现各种可以调动和挖掘的、加速患者自我管理行为形成的因素，丰富健康管理的手段，因此，本研究首先拟验证基于授权理论的糖尿病护理门诊的干预效果。其次，检验前述临床实践中初步形成的假设，从而优化基层慢病管理工作方案，提高慢病管理效果、效率和投入产出。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

本次研究对象为2018 年上海市松江区车墩镇社区卫生服务中心华阳村居与车墩村居两个村居委的糖尿病前期患者，采取整群抽样方法，招募200 名符合纳入排除标准的患者进入本次研究，样本量按照降低7%转归率、两组平行对照试验、失访率为15%进行计算，最终为200 例，并同时满足结构方程分析所要求的最小样本量。

纳入标准为：①年龄为20～80 岁；②年度糖高危筛查有空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）的社区居民，也可同时患有其他慢性病；③居住在本研究所在社区；④自愿参加者。

排除标准：①有精神异常的病人；②患有肿瘤，且近半年内接受过化疗或放疗者；③容易失访者及就既往社区管理数据被判断为依从性较差者；④伴有严重躯体功能损害的脑卒中病人；⑤严重视听障碍者；⑥行动不便不能至社区参与门诊干预的患者；不同意纳入本研究。

1.2 干预方案

车墩村居因地理位置上离本机构更近，更利于干预方案的依从和实施，其糖尿病前期患者被纳入干预组，华阳村委则被纳入对照组。

车墩干预组：通过糖尿病健康教育护理门诊，根据患者自我管理的能力、社会家庭支持系统，对糖尿病前期人群基于授权理论在护理门诊进行干预，干预形式包括个体化一对一教育、小组式同伴教育、大课堂集体教育、社区志愿者情境教育等模式，干预周期以初始授权能力高低进行个性化定制，以期提高糖尿病前期人群向正常状态转归，减慢糖尿病发展进程，形成社区慢病专科护理门诊新模式。干预方案内涵示意图如图1。

图1 基于授权理论的糖尿病前期患者护理门诊教育服务模式

华阳对照组：对照组则仅参与上述的大课堂集体教育（各类科普活动）。

1.3 研究数据

研究数据采集时间为2018 年8 月以及2020 年8月，项目组采集200 名患者上述信息，基本信息和量表工具部分采用访问代填的方法采集，由本研究所在机构的糖尿病专病护士进行数据采集。生理生化指标则抽取血清样本送本研究所在机构的检验科进行化验检测并提报检测结果。

1.3.1 基本信息调查表

由项目组基于文献回顾自行编制的调查问卷。调查问卷的主要内容包括：患者的个人基本信息（如性别、年龄、学历、文化水平、家庭月收入、居住情况、个人慢病史、家族慢病史、配偶是否患糖尿病、糖尿病临床症状积分）。

1.3.2 观察的结果变量

（1）心理层面：①应对疾病的信心程度：糖尿病自我效能量表（DSES）。

糖尿病自我效能量表（C-DMSES）：量表包括20个条目[3]，0～10 表示毫无自信～完全自信，得分越高代表其自我效能越强，Cronbach’sα 系数取值范围为0.611～0.947，因子分析4 个公因子能解释量表全部内容的70.38%。

（2）心理与社会行为之间的中介变量：①糖尿病授权简化量表（DES-SF）中文版。

糖尿病授权评分表DAWN 简化版（DES-SF）：量表包含5 个条目[4]，采用Likert 6 级计分法，每个问题包括6 个选项，分值分别为1～6，1 分→“从未”，6 分→“总是”，所得分数求和，总分为5～30 分，得分越高代表其授权能力越强，Cronbach’s α 系数为0.804，内容效度为0.925。

（3）社会层面：①社会行为：糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）；②影响因素：社会支持。

糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）：量表包括11个条目[5],涉及饮食(4个项目)、锻炼(2个项目)、血糖监测(2 个项目)、足部护理(2 个项目) 和吸烟状态(1 个项目)5 个方面，测量糖尿病患者在过去1 周内的一般性自我管理行为。总分为0～77 分，得分越高代表其自我管理水平越强，Cronbach’s α 为0.62,主成分分析提取因子8 个累计贡献率为0.92。

社会支持评定量表（SSRS）：量表包含5个条目[6]，1～6 表示完全不同意～完全同意。包括有足够多朋友帮我应付慢性病，需要帮助时有足够多的朋友可以依靠，有充分机会和理解的人讨论健康问题，家人或朋友照顾我时感觉良好，生病时加入和亲戚能理解感受，得分越高代表其社会支持越强，Cronbach’sα 系数为0.708，内容效度用各维度因子分与总分的相关系数表示在0.559～0.885 之间。

（4）生物学层面：糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h 血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

生化指标检查结果由车墩镇社区卫生服务中心采集标本化验后得到。

1.4 统计学分析

数据分析在SPSS 25.0 和AMOS 24.0 中进行。基线分析中对满足正态性假设的数值型变量，采用独立样本t检验；对不满足正态性假设的数值型变量，采用Kruskal-Wallis 秩和检验；对分类数据，采用χ2检验。基线不齐的情况下，采用倾向性得分配对来进行样本筛选。均值差异性分析中对数值型变量采用独立t检验或秩和检验。以P<0.05 为具有统计学意义。进一步，通过构建结构方程模型，探究授权能力、自我管理行为、临床指标三者的变化值之间的关系。

2 结果

2.1 研究对象基本信息

参与本次研究的车墩社区卫生服务中心辖区居民共200 人，入组时填写一般资料调查表共计200 份，有效填写率为100%。2 年后再次收集结局变量，由于部分研究对象失访，最终干预组91 人，对照组85 人。

研究对象的基本信息如表1 所示。

表1 调查对象基本信息调查表

由于干预组、对照组入组时（2018 年）的空腹静脉血糖和餐后2h 血糖存在显著差异（P<0.05），为使后续干预结果组间有可比性，采用倾向性得分配对将基线进行对齐处理。将表1 中所有基线指标纳入考虑，进行倾向性得分配对处理，最终得到30对基线可比（P值均大于0.05，见表2）的糖前期患者。

表2 校准后的基线分析结果

2.2 授权门诊干预效果评价

2.2.1 两组糖前期患者2 年中临床生化指标的变化

如表3 所示，干预后两组间糖化血红蛋白测量值和餐后2h 血糖测量值有显著差异（P血红=0.0016，P餐后=0.0448）,且干预组平均值低于对照组；而空腹静脉血糖无显著性差异。

表3 基于倾向性得分匹配所得样本的干预组和对照组临床生化指标组内和组间差异性分析

组内前后比较上，干预组在糖化血红蛋白测量值上呈现逐年下降趋势，对照组也有一定的下降；干预组在空腹静脉血糖和餐后2h 血糖测量值上，均出现干预一年后测量值显著下降，但继续干预一年后再复测，测量值反倒出现上升，且与初始值相比，空腹静脉血糖已无显著性差异，餐后2h 血糖尚有显著性差异，对照组除了糖化血红蛋白上测量值有所下降，空腹静脉血糖和餐后2h 血糖均较干预前有所 上升。

2.2.2 两组糖前期患者2 年内糖尿病发病率的结果

根据糖尿病诊断标准（一个随机的静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L 或空腹血糖浓度≥7.0mmol/L[全血≥6.1mmol/L]），对倾向性得分配对得到的样本其2 年内的糖尿病发病率进行研究，本研究中干预组糖前期患者2 年内糖尿病发病率为17.86%，对照组糖前期患者2 年糖尿病发病率为12%。

2.3 授权理论机制研究

2.3.1 授权能力-自我管理行为-生化指标的授权理论机制

进一步尝试构建结构方程模型（SEM）来研究授权能力是如何在糖尿病前期患者的自我管理行为形成和临床生化指标改变上发挥作用的，建立的研究假设如图2 所示，即患者的授权能力是通过直接介导患者自我管理行为的改变来实现临床生化指标改变的。最终模型拟合的结果见图3 和表3，参数估计结果中，模型拟合度良好，表明前述研究假设成立，但适配度一般，原因分析见表4，是受自我管理行为变化与临床生化指标变化的之间的路径系数不显著的影响。

表4 结构方程模型潜在变量间非标准化系数估计结果

图2 授权能力的变化、自我管理行为的变化、生化指标的变化关系的理论模型

图3 结构方程模型参数估计结果

表3 结构方程模型适配度指数

2.3.2 其他常用工具的验证

对目前本机构授权护理门诊上常用的若干量表工具，包括自我效能评分、社会支持评分等，其在干预过程中的变化与价值进行分析，以判断目前在考虑的影响因素是否确系对干预的成效有所影响，以为后续精简、优化工作流程提供理论依据。结果如下：干预组和对照组在自我效能、授权能力和自我管理行为上2 年内均有显著提升，且干预组提升效果显著优于对照组，社会支持的变化无显著性统计学意义（见表5）。初始状态时（2018 年）自我效能与授权能力的相关性有显著性差异，但一年后（2019 年）相关系数变异较大且无显著性差异，也即自我效能得分高低对授权能力提升多少并无影响，但自我效能的变化值对授权能力的提升有显著影响（见表6）。社会支持对自我管理行为并没有显著影响（见表7）。

表5 基于倾向性得分匹配样本的干预组和对照组心理社会因素组内和组间差异性分析

表6 自我效能得分及其变化与授权能力提升的相关性分析

表7 社会支持与自我管理行为的相关性分析

3 讨论

3.1 基于授权理论的护理门诊干预方案可有效预防糖前期患者转变为糖尿病

表3 结果显示，两组间比较，干预后干预组糖化血红蛋白和餐后2h 血糖显著低于对照组，空腹血糖虽低于对照组但差异不显著。这表明，基于授权理论的护理门诊干预优于大课堂教育，有望有效地延缓糖前期患者转归为糖尿病进程。干预前后组内比较，对照组各项生化指标均有所改善，但差异不显著，表明面向糖前期患者的大课堂健康教育也是有效的。干预组各项生化指标均有所改善且糖化血红蛋白和餐后2h 血糖有显著性差异，但需要注意的是，空腹和餐后2h血糖2019年测量值均低于2020年，这表明，基于授权理论的护理门诊较之对照组有一定优势，但血糖测量值上的波动可能显示，该干预方式的疗程和周期需要进一步精心设计，过长的疗程使干预效果出现倒退。

此外，尽管干预组在空腹血糖上较之对照组改善不显著，但这可能与糖前期患者空腹血糖波动范围较窄有关（整个取值区间为5.6～7.0mmol/L），在很小的可改变区间内，要观察到显著性差异，理论上就难以可行，更多的是需要关注改变背后的临床意义，以及获得该干预结果的投入产出比如何，来综合评价该方案有效性，特别是综合价值。

进一步查看发病率，本研究干预组和对照组2 年发病率分别为17.86%和12%，根据薛越等的研究显示不干预情况下两年中糖前期患者将有29.5%转化为糖尿病，而进行严格的饮食及运动干预则2 年糖尿病发病率为13.1%[7]。可见，两组糖前期患者的糖尿病2 年发病率均明显低于糖前期患者糖尿病2 年自然发病率，这表明针对糖前期患者进行任何方式的干预均可有效降低糖前期转变为糖尿病的发生率。尽管干预组的发病率似乎高于对照组，但这可能受到评估糖尿病时的并集准则的影响，因为总体而言，如表3 所示，干预组空腹和餐后2h 血糖的均值均低于对照组。

综上所述，车墩社区采用的基于授权理论的护理门诊干预着重于开展个体化一对一的教育、小组式同伴教育、大课堂集体教育、社区志愿者情境教育等模式，重在培养糖前期患者发现和发展其内在潜力的能力，让其身处积极自我管理的环境。此种干预方式相比于仅进行常规健康教育的干预方案更有效果，本研究结果及众多研究结果均证实了这一点[8,9]。

3.2 基于授权理论的护理门诊干预方案对糖尿病前期患者降低其转归为糖尿病概率的作用机制

结果2.3.1 结构方程模型表明，授权能力、自我管理行为、临床指标三者之间存在着递进关系，阐明了干预方案对糖尿病前期患者降低其转归为糖尿病概率的作用机制，即基于授权理论的护理门诊干预方案是通过提高糖尿病前期患者的授权能力，进而驱动其自我管理行为的出现或执行，最终产生生物学指标的改善。结果2.3.2 表明，临床上常考虑的社会支持变化并无统计学意义，这意味着社会支持，作为健康信念层面可能诱发行为改变的因素，其实是难以改变的惰性因素。表6 还进一步表明，自我效能的基础水平并不影响授权能力的改变，即无论开始干预时自我效能水平如何，只要干预就会同时引起自我效能和授权能力的变化，这意味着自我效能仅代表对管理疾病的信心程度，是患者自身的一种特质，其变化的价值远大于基础得分。表7表明社会支持对最终自我管理行为改变并无贡献。综上可见，与“信”相关联的社会支持因素、自我效能得分等，对于慢性疾病患者行为的改变，并无直接关联，且仅有自我效能是随着授权行为的出现和改变而有一定的变化。可见，亟需精简不必要的工具和因素，以优化日常工作流程，提高慢病管理干预效率。

有关糖尿病患者基于知信行理论的健康教育干预研究众多，但其中的作用机制，相关研究结论并不完全一致，如李穗芳运用结构方程模型得出授权能力是自我效能与自我管理行为之间的中介变量，即若想通过自我效能改变自我管理行为，则必须提高授权能力。而倪志红等认为是授权理论是通过提高患者自我效能从而提升自我管理行为[10]。本研究基于全科视角的生物-心理-社会模型，将终点放在生物层面生化指标改变时，众多的心理和社会行为因素中，仅授权能力和自我管理行为被模型保留下来，指向生物学指标的改变。这表明，对于临床工作者而言，设定实用性的终点，反向选择工作中有效的靶点，至关重要。传统的研究结果只是表明了指标可能潜在的价值，在自身开展的临床工作中是否有显著价值，投入产出如何，还需要结合实际情况，基于客观的数据和分析结果进行取舍。

综上，在以降低糖尿病患病率为目标的临床干预中，授权能力为糖尿病前期患者管理过程中的重中之重。常用的自我效能评分、社会支持评分等工具，在生化指标改变的时间长河上并无多大意义。患者一时的感受也许是重要的，并可能影响到医患关系，但只有切实的表达和参与，引发自身行为的改变，才是切实改善疾病预后的积极信号。

4 本研究的不足与改进

结果2.3 中自我管理行为的变化值到临床指标的变化值的路径系数不显著，说明自我管理行为的变化引起临床指标的改变没有统计学意义。但是，根据其他研究显示，自我管理行为与生化指标密切相关[11-12]。根据文献检索及资深临床医生的经验积累，本研究中观察不到临床指标的显著变化的原因可能是由于观察对象为糖前期患者，其血糖变化本就相对稳定，欧洲心脏病学会(ESC)官网更新的临床指南提到其空腹血糖仅在5.6～7.0mmol/L 之间浮动，而本研究采用的血糖检测技术无法敏感地监测到细微的变化，因此可能存在偏差，在进一步研究中可改进。

此外，本研究在纳入研究对象时，由于是真实世界的研究，仅关注了研究对象是否符合纳入标准及长期跟踪时的便利性，而未对研究的两组进行严格的基础情况基线配对，导致后期可纳入疗效比对分析的患者仅有30 对，且是通过倾向性得分配对实现，这无疑降低了本研究的效度，同时，本研究仅研究了车墩社区糖前期患者，并未考虑到不同社区不同人群结构的影响，下一步研究可在以上方面进行改进并做深入探讨。