李佳颖 雷卓青 陈鼎浪 何丹 兰巧斯 蒋红双

摘要： 目的 研究运用PDCA循环对提高全科住院医师规范化培训（简称全科住培）SOAP病历书写质量的效果。方法 运用PDCA循环结合鱼骨图，分析我院基层实践基地住培医生的SOAP病历书写现状，查找原因，制定培训计划，实施整改措施，进行反馈总结，对检查中发现的问题再次进行梳理，制定下一个阶段的整改方案。结果 经过半年PDCA循环的实施，病历评分较前提高，病历质量得到较大改善。结论 应用PDCA循环不仅规范了SOAP病历书写，提高病历内涵，同时助力于全科住培的教学管理和质量的提升。

关键词：PDCA循环;全科;SOAP;病历书写

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-354-01

SOAP病历是以问题为导向的一种病历记录格式，而居民健康档案中重要部分接诊记录通常采取SOAP形式，因此写好SOAP病历已成为每一位全科住培医生必备的基本技能。全科医疗中SOAP的书写方式和内容不同于专科病历[1]。规范书写SOAP病历不仅是提高住培医生临床思维的重要途径，也是处理医疗纠纷的重要依据。

PDCA循环是一种标准、系统、科学的管理方法，是被应用最广泛的质量控制理论[2]。近年来，已有部分研究将PDCA循环应用到门诊及住院病历质量管理中[3]，并取得了良好效果，但在全科住培医生SOAP病历书写质量方面的相关研究尚缺乏。本研究将PDCA循环应用于SOAP病历书写的持续性改进中，以期探索提升病历质量的方法。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年10月至2020年3月应用PDCA循环前在我院……