徐亚萍 朱 玲

1.中国人民解放军联勤保障部队第九○四医院高干病房，江苏无锡 214000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九○四医院心内科一区，江苏无锡 214000

机械通气是老年重症疾病患者常用救治技术，可有效缓解通气障碍，但易发生重症监护病房（intensive care unit，ICU）谵妄、ICU 获得性衰弱、呼吸机相关性肺炎等并发症，加重患者痛苦体验[1]。Vincent 等[2]通过整合浅镇静、目标导向性镇静、程序化镇静等理论，提出以患者为中心的“早期舒适镇痛、最小化镇静、最大化人文关怀”等舒适化浅镇静理念（eCASH）。另有学者指出，早期活动干预能提高ICU 机械通气患者肌力，预防ICU 获得性衰弱，缩短机械通气时间[3]。本研究以ICU 谵妄、ICU 获得性衰弱、重症监护体验为观察指标，探讨基于eCASH理念的健康管理在ICU老年机械通气患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年1 月至12 月中国人民解放军联勤保障部队第904 医院收治的ICU老年机械通气患者88例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②符合镇痛镇静治疗与机械通气治疗指征[4]；③急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（acute physiological and chronic health score-Ⅱ,APACHE-Ⅱ）[5]不低于15 分；④ICU 机械通气时间不少于48 h；⑤经医院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情并签署书面同意书。排除标准：①既往有精神障碍或认知异常；②伴严重听/视觉障碍；③伴肢体功能障碍；④合并严重急性呼吸窘迫综合征。按照随机数字表法分为观察组44例、对照组44例（自动出院2例，实际纳入42例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组给予ICU老年机械通气患者的常规护理干预，具体内容包括监护环境支持、基础护理、镇痛/镇静管理以及谵妄并发症的预防等。在此基础上，观察组联合应用基于eCASH理念指导下的健康管理，具体如下：（1）组建健康管理小组。成员由护士长1 名、N3～N4 级护士10 名、危重症专科护士2 名、主治医师4 名、康复科医师2 名组成，组织小组成员培训学习eCASH理念、谵妄/ICU 获得性衰弱、重症监护体验等相关知识，培训结束后进行考核，通过考核后方可参与ICU 健康管理。基于eCASH理念编制《ICU 机械通气患者健康教育手册》，制订个性化的eCASH理念指导下的健康管理方案。（2）健康管理。①健康教育：采用通俗易懂的语言，向患者介绍eCASH理念、谵妄、ICU 获得性衰弱、重症监护体验等相关知识，说明本次健康管理的目的、内容、意义，指导患者如何配合健康管理实施。20～30 min/次，2～3 次/5 d。②早期镇痛干预：每3 h 采用数字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）[6]评估患者疼痛程度，遵医嘱给予瑞芬太尼镇痛[维持剂量0.1～0.3 μg/（kg·h）]。③舒适化浅镇静：每30～60 min 采用躁动镇静评定量表（richmond agitation-sedation scale，RASS）[7]评估患者镇静情况，遵医给[予右美咪定镇静剂维持剂量0.5～1.5 μg/（kg·h）]，维持RASS 评分-2～0 分之间。④人文关怀：了解患者心理及性格特点，给予患者个性化护理；积极与患者家属沟通，指导其制作微信情感小视频，由护士播放给患者看或听；实施人性化的弹性探视管理，原则以患者需求为中心，以利患者家属给予患者更多的情感支持。⑤舒适护理：妥善固定呼吸机管路，预防患者翻身时牵拉呼吸机管路所致刺激与不适；通过眼神交流、肢体抚摸等方式给予患者心理支持；通过体位支持增加患者舒适度。⑥早期活动干预：参照相关文献[8-9]制订活动方案，进行早期床上运动，分为Ⅰ级运动（运动内容：握拳+举臂+踝泵等，4 节拍/个，15 min/次，2 次/d）、Ⅱ级运动内容：握拳+举臂+踝泵+脚踏车+直腿抬高等，6 节拍/个，20 min/次，2 次/d）、Ⅲ级运动运动内容：握拳+举臂+踝泵+脚踏车+直腿抬高+扩胸等，8 节拍/个，30 min/次，2 次/d）；脱机24 h 循环稳定后，可渐进性进行双脚着地（15～20 min/次）、坐于床旁（30 min/次，1～2 次/d）、独立行走（30 min/次，1 次/d）。床上床下活动必须严格遵循渐进性、阶梯性原则，以保证患者安全。

1.3 观察指标

患者出院时，比较下列指标：①机械通气治疗相关指标（机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间）、谵妄（谵妄发生率、首次谵妄持续时间、谵妄发生时间）、ICU 获得性衰弱（肌力评分、ICU 获得性衰弱发生率）、重症监护体验、健康管理满意度等。谵妄采用ICU 谵妄评估诊断表[10]进行评估，当意识状态急性改变或病程反复波动及注意力缺损，同时伴有思维紊乱或意识清晰度降低，则判断为谵妄。ICU获得性衰弱采用医学研究委员会评分[11]进行评估，包括双侧6 组肌肉群肌力情况，采用0～5 级评定法，总分0～60 分，分值＜48 分，判断为ICU 获得性衰弱。②重症监护体验：参照王克芳[12]《机械通气患者重症监护体验量表》进行测评，包括环境感受（7 条目）、技术体验（4 条目）、认知与感受改变（4 条目）、人际支持需求（5 条目）、治疗与病情信息（3 条目）5 个维度，每个条目评分1～5分，每个维度取所在维度的平均值，评分越高表示患者监护体验就越差。量表Cronbach’s α=0.865。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间及住院时间比较

观察组机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组机械通气时间及住院时间比较（）

表2 两组机械通气时间及住院时间比较（）

2.2 两组谵妄与ICU 获得性衰弱比较

观察组谵妄、ICU 获得性衰弱发生率明显低于对照组，谵妄状态持续时间明显短于对照组，MRC 肌力评分明显高于对照组（P ＜0.05 或P ＜0.01）。见表3。

表3 两组谵妄与ICU 获得性衰弱比较

2.3 两组重症监护体验评分比较

观察组环境感受、认知与感受改变、人际支持需求、治疗与病情信息、重症监护体验总分明显低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组重症监护体验评分比较（分，）

表4 两组重症监护体验评分比较（分，）

3 讨论

谵妄是ICU 住院患者常见并发症，主要表现为思维混乱、认知功能障碍等[13]。约有43.18%的ICU 谵妄者未被识别，严重影响患者治疗与康复[14-15]。浅镇静策略是保留患者语言、触觉、意识等主观反应，对呼吸循环不产生抑制的一种镇静状态[16]，eCASH理念强调以患者为中心的舒适化浅镇静策略。本研究结果显示，观察组机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间明显短于对照组，ICU 谵妄发生率明显少于对照组。

重症监护病房机械通气患者ICU 获得性衰弱发生率约为25%[17]，绝对卧床1 周会导致肌肉力量损失10%[18]。早期渐进性康复运动，能促进肌肉蛋白的合成，减少骨骼肌细胞去神经支配，促进神经肌肉功能恢复，有利于减少ICU 获得性衰弱的发生率[19-20]。石沉默等[21]研究认为，基于保护动机理论的早期康复运动，能够减少重症监护患者ICU 获得性衰弱发生概率；卞红等[22]报道，基于eCASH理念指导下的早期活动应用于48例ICU 机械通气患者中，可促进患者肌力恢复。本研究通过比较两组ICU 获得性衰弱、MRC 肌力评分，所得结论也支持上述文献观点。

重症监护体验是ICU 住院患者的自我感知过程，能够反映患者ICU 住院过程中心理健康状况及舒适程度[23-25]。相关研究表明，ICU 机械通气患者伴有不同程度的痛苦体验[26]。基于eCASH理念指导下的健康管理将人文关怀、舒适护理运用到ICU 机械通气治疗患者中，能够化解患者住院痛苦体验。本研究中，早期镇痛、舒适性浅镇静均可缓解患者身心应激反应；视频探视系统、微信情感小视频可给予患者更多情感支持；肢体抚触等舒适护理干预有利于提高患者舒适度[27-30]。结果显示，观察组环境感受、认知与感受改变、人际支持需求、治疗与病情信息、重症监护体验总分明显低于对照组，提示基于eCASH理念指导下的健康管理能够缓解ICU老年机械通气患者的重症监护痛苦体验。

综上所述，基于eCASH理念指导下的健康管理应用于ICU老年机械通气患者中，能够缩短ICU 机械通气等时间，减少ICU 谵妄、ICU 获得性衰弱发生率，缓解重症监护痛苦体验。