孙 瑛 尹 强 唐 倩 刘 琴 万四红 彭 霞

湖南省儿童医院普外一科，湖南长沙 410007

先天性巨结肠（hirschsprung’s disease，HD）患儿结直肠远端缺乏神经细胞控制，导致结直肠难以正常蠕动，患儿易出现排便异常，而随粪便蓄积于肠道，还可引发重症感染[1]。手术是治疗HD的主要手段，通过切除无神经节细胞的肠段，使正常肠段下拉，与肛门吻合，可改善患儿结直肠功能[2]。但有研究报道，部分HD 患儿术后可出现肛门失禁（fecal incontinence，FI），患儿难以自控肛门排气或排便，影响患儿身心健康[3]。有关HD 术后FI的发生机制已有研究报道，认为与手术相关的神经损伤有关[4]。临床可通过协助患儿调整饮食及日常活动，对患儿肛门括约肌进行电刺激生物反馈干预，以改善患儿肛门功能[5]。但目前有关何种方法能迅速改善患儿FI 尚无统一定论。基于此，本研究观察HD 术后FI 患儿行电刺激生物反馈干预结合康复护理的获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年12 月至2019 年12 月某三甲儿童医院收治的85例HD 患儿作为研究对象，按随机数字表法分为对照组43例和观察组42例。对照组年龄3～6 岁，平均（4.41±1.07）岁；男37例，女6例；HD 分型[6]：长段型11例，短段型3例，普通型26例，全结肠型3例；FI 程度：轻度17例，中度26例。观察组年龄2～6 岁，平均（4.36±1.15）岁；男35例，女7例；HD 分型：长段型12例，短段型3例，普通型25例，全结肠型2例；FI 程度：轻度18例，中度24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属对本研究内容及实施知情同意。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①符合HD 诊断标准[7]，患儿有顽固性便秘、肠梗阻、反复发作的小肠结肠炎等症状；②均于医院择期行腹腔镜HD 根治术；③患儿术后有不自主排便症状；④行肛门直肠功能检查（肛门括约肌肌电图、直肠肛管测压、肛门超声等）结合患儿症状确诊为FI；⑤FI 反复发作，时间＞1 个月。（2）排除标准：①伴有营养不良；②因脑神经病变引起的大便失禁；③术前便伴有FI；④合并小肠结肠炎；⑤合并肠穿孔。

1.3 方法

1.3.1 常规干预 两组均实施常规干预，包括监测患儿病情，指导患儿饮食及运动，督促患儿进行肛门康复训练等。

1.3.2 对照组 实施电刺激生物反馈干预，仪器选用加拿大Urostym 生物反馈电刺激仪，电流强度从0 mA开始逐渐增加，不宜超过20 mA，电刺激频率设置为10 Hz，波宽为100～400，采用电极棒持续刺激患儿直肠括约肌及附近盆底肌、肛门等神经系统，以患儿无疼痛感，有刺激感为宜，干预20 min/次，2 次/周，共干预5 周。干预完成后，进行生物反馈干预，采用温生理盐水灌肠，排空大小便，消毒肛周皮肤，患儿取仰卧位，面对肌电感受器，指导患儿放松肛门肌肉，将直肠探头插入肛门，观察显示器指示，指导患儿放松或收缩肛门括约肌，干预20 min/次，2 次/周，共干预5 周。

1.3.3 观察组 在对照组基础上增加康复护理。①指导使用一次性尿垫：指导家属为患儿使用一次性尿垫，以缩小患儿粪便潮湿污染范围，减少患儿皮肤损伤，并及时更换一次性尿垫。②指导使用卫生棉条：于患儿肛门内置入卫生棉条，具有较强吸收力，可预防渗漏，且置于肛门内可起到吸收、堵塞大便作用，可减少患儿不自主排便次数。③肛周护理：患儿取侧卧或仰卧位，双膝屈曲，裤子脱至膝部，取仰卧位，臀下放便盆，盖好被子，臀部暴露，用温水清洗肛周皮肤。清洗后采用柔软棉质毛巾擦干患儿肛周皮肤，并用低功率电吹风吹干患儿皮肤，保持肛周皮肤干燥，若有皮肤发红或破溃，涂抹护肤粉。④饮食干预：营养师为患儿制订膳食方案，早期食用流食，术后7 d 逐渐过渡到正常饮食，增加膳食纤维摄入，至少6.8 g/d，减少单糖和多元醇食物摄入。⑤心理干预：心理咨询师需及时了解患儿负性情绪及康复过程中的不适感受，给予患儿鼓励和支持，与护理人员沟通，改善一次性尿垫、卫生棉条的使用，提高患儿舒适感。指导家属为患儿提供支持。⑥排便日志填写：护理人员记录患儿每日排便次数，粪便性状、颜色等，及时更改护理方案。⑦肛门功能训练：指导患儿进行缩肛运动，年龄较小的患儿由护理人员协助进行，护理人员佩戴手套，用手指轻触肛门处，以刺激肛门反射性收缩。年龄较大的患儿需自行做缩肛运动，早晚各30 次，护理人员在旁监督。每日早晚于固定时间进行排便反射训练，指导患儿一次性排空大便。⑧出院后干预：患儿出院后，每周电话随访1 次，指导家属对患儿肛周皮肤进行护理，监督患儿进行排便功能训练，并定期带患儿到院接受检查。干预5 周。

1.4 评价指标

于干预前、干预5 周后比较以下指标。①直肠感觉阈值：指导患儿放松，直肠内置入气囊，向气囊内缓慢注入气体，记录患儿初始感觉容量（觉察直肠内有东西时气体量）、排便感觉容量（有排便感觉时气体量）、最强便意容量（有强烈排便感觉时气体量）。②肛门直肠动力学：仪器选用Given 公司ManoScan360 高分辨测压仪检测患儿肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间用独立样本t 检验，组内用配对样本t 检验；计数资料用例数和百分比率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、干预5 周直肠感觉阈值比较

两组干预前初始感觉容量、排便感觉容量及最强便意容量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组干预5 周后初始感觉容量、排便感觉容量及最强便意容量均较干预前升高，且观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前和干预5 周直肠感觉阈值比较（ml，）

表1 两组干预前和干预5 周直肠感觉阈值比较（ml，）

2.2 两组干预前、干预5 周肛门直肠动力学比较

两组干预前肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组患儿干预5 周后肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压均较干预前升高，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前和干预5 周肛门直肠动力学比较（）

表2 两组干预前和干预5 周肛门直肠动力学比较（）

3 讨论

HD 术后FI 属于神经性FI，与直肠敏感性改变、肛门直肠压力异常密切相关，临床治疗以促进患儿肛门括约肌功能恢复，改善肛门神经收缩及排便情况为原则[8-9]。目前肛门括约肌锻炼、物理疗法逐渐被用于HD 术后FI 干预中，电刺激生物反馈干预是常采用方法之一[10]。

李振宇等[11]研究证实，生物反馈联合电刺激对FI患者有确切短期疗效，可及时改善患者FI 症状，提高患者生活质量。多方研究还指出，FI 患儿心理较为脆弱，且FI 症状可造成患儿严重不适，干预配合度差，还需对患儿实施康复护理[12-13]。基于此，本研究对FI患儿行电刺激生物反馈干预结合康复护理，结果显示，观察组干预5 周初始感觉容量、排便感觉容量及最强便意容量均高于对照组，提示电刺激生物反馈干预结合康复护理可改善HD 术后FI 患儿的直肠感觉阈值。主要原因在于，电刺激主要通过对局部肌肉及神经产生定位定量刺激，修复神经损伤，发挥干预效果[14]。而生物反馈干预可通过显示器指示，引导患儿进行规律的肛门收缩及扩张，为患儿提供科学训练，协助电刺激干预，提高电刺激疗效，使患儿直肠敏感性得到进一步改善，排便阈值升高，肛门自制能力增强[15-16]。在此基础上结合康复护理，通过一次性尿垫、卫生棉条的使用及肛周护理，增加患儿干预期间舒适感，并有助于改善患儿肛周皮肤状况，减少FI 相关炎症的发生，可减少炎症影响患儿直肠感觉，提高患儿对肛门锻炼的配合度；通过饮食干预、心理干预，改善患儿身体状况，减轻负性情绪，提高患儿对肛门锻炼的配合度[17-18]。

观察组干预5 周肛管最大收缩压、最长收缩时间及肛管静息压均高于对照组，其中肛管最大收缩压可反馈患儿收缩肛门时，肛管所受压力，最长收缩时间可反馈患儿维持肛管收缩的时间，肛管静息压可反馈患儿静息状态下肛管所受压力[19]。提示电刺激生物反馈干预结合康复护理可改善HD 术后FI 患儿的肛门直肠动力学。主要原因在于，采用电刺激和生物反馈干预可改善患儿直肠感觉阈值，患儿神经纤维传导恢复正常，对肌肉的控制改善，因此患儿肌肉收缩及扩张功能逐渐恢复正常，肛门直肠动力学改善[20-21]。此外，电刺激和生物反馈干预可刺激肛门括约肌及肛提肌神经，不仅有助于促进患儿肌肉规律性收缩与扩张，还可提高括约肌力量，从而进一步改善肛门直肠动力学[22-23]。康复护理通过饮食干预，增加患儿膳食纤维摄入，而膳食纤维可增加粪便体积，刺激肠道蠕动，促使患儿肠道功能恢复，减少单糖和多元醇食物摄入，可减少腹泻和排出松散粪便，有助于改善患儿排便规律性，进而可改善肛门直肠动力学[24-25]。但因本研究观察时间尚短，未能分析患儿远期预后，还应进一步展开研究、延长观察时间，探讨HD 术后FI 患儿行电刺激生物反馈干预结合康复护理的远期获益。

综上所述，HD 术后FI 患儿接受电刺激生物反馈干预结合康复护理获益较为理想，更利于改善患儿直肠感觉阈值及肛门直肠动力学，有较高的应用价值。