陆 军，童宗培，张春超，吴 平

（安徽省滁州市中西医结合医院普外一科，滁州 239000）

腹腔镜最早应用于妇科，在普外科首先应用于胆囊手术，胆囊腹腔镜手术最早于1987年完成，国外首例腹腔镜结肠切除术于1991年被报道。1993年郑民华教授成功开展了我国第一例腹腔镜辅助下的乙状结肠癌根治术[1]。结直肠癌是临床中常见的恶性肿瘤疾病，暴饮暴食、抽烟、喝酒等多种不良生活习惯与该病的发病有一定的关系[2]。近几年，随着人们生活方式的改变和生活压力的增加，结直肠癌的临床发病率逐步升高，并且发病年龄越来越低[3]。现将安徽省滁州市中西医结合医院腹腔镜手术和传统开放手术患者的临床资料进行比较总结报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料

本院普外科2015年1月至2018年12月共行腹腔镜辅助下结直肠癌根治手术42例，为腹腔镜手术组。所有患者均无特别筛查，手术指征明确，无手术禁忌。术前病理分期为Ⅱ～Ⅲ期，肿瘤直径不超过5 cm，肿瘤未完全占满肠腔，无肠梗阻，腹部无手术史，术前已征求患者及家属同意行腹腔镜辅助下结直肠癌手术。患者全身麻醉，常规五孔法腹腔镜下游离肠管并清扫淋巴结，术式与传统手术相同，根据肿瘤部位分别采用相对应的手术方式切除一定的肠管，小切口切除病灶并吻合。2010年1月至2012年12月行传统开腹结直肠癌根治手术的43例结直肠癌患者为传统手术组。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 腹腔镜手术组与传统手术组临床一般资料比较

1．2手术方式

手术均遵循肿瘤根治原则，依据肿瘤位置采用相应的手术方式。传统手术组中根治性右半结肠切除术6例，横结肠切除术2例，左半结肠切除术2例，乙状结肠切除术6例，直肠癌Dixon术20例，Miles术5例，Hartman术2例。腹腔镜手术均采用5孔操作，其中右半结肠切除术5例，横结肠切除术2例，左半结肠切除术1例，乙状结肠切除术6例，直肠癌Dixon术25例，Miles术3例。

1.3 观察指标

（1）手术情况：包括手术时间、术中出血量和手术日输血、术后使用镇痛药发生率；（2）标本情况：包括两组肿瘤大小、标本长度、直肠癌行Dixon术远切缘长度、清扫淋巴结数目及转移淋巴结数目；（3）术后肠功能恢复时间：包括患者术后排气时间、排便时间、进食时间；（4）术后近期并发症；（5）术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。术中出血量、术后排气时间、术后排便时间、术后进食时间、术后住院时间、切除肿瘤直径、切除肠管长度、切除淋巴结数及术后恢复的相关数据进行统计学分析，其中计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料以例或百分比（%）表示，组间比较采用t检验或χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

腹腔镜手术组术中出血量低于传统手术组（P＜0.05），而手术时间长于传统手术组（P＜0.05）。腹腔镜手术组手术日输血和术后使用镇痛药发生率比较均低于传统手术组（P均＜0.05），见表2。

表2 腹腔镜手术组与传统手术组手术情况比较

2.2 两组患者标本情况比较

腹腔镜手术组与传统手术组在切除肿瘤直径、肠管长度及淋巴结数目相比差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 腹腔镜手术组与传统手术组标本情况比较

2．3两组患者术后肠道功能恢复情况比较

腹腔镜手术组术后排气、排便时间及进食时间均少于传统手术组（P均＜0.05），见表4。

表4 腹腔镜手术组与传统手术组术后肠道功能恢复情况比较（±s，d）

表4 腹腔镜手术组与传统手术组术后肠道功能恢复情况比较（±s，d）

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2.4 腹腔镜手术组与传统手术组术后近期并发症发生情况比较

腹腔镜手术组术后近期并发症发生5例（11.90%），传统手术11例（25.58%）（χ2=5.24，P＜0.05），见表5。

表5 腹腔镜手术组与传统手术组术后近期并发症发生情况比较（例）

2.5 术后住院时间

腹腔镜手术组平均住院时间为（8.33±1.32）d，传统手术组为（12.64±1.59）d，腹腔镜手术组平均住院时间少于传统手术组（t=7.22，P＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜结直肠癌手术遵循与开放手术相同的肿瘤根治原则[4]，强调肿瘤及周围组织的整块切除，保证切除肠管的长度，系膜的完整切除，淋巴结彻底的清扫，肿瘤操作的非接触原则。本文结果显示，腹腔镜手术组和传统手术组肠管切除的长度差异无统计学意义，因此，认为腹腔镜手术肠管切除的长度达到了根治的要求。由于腹腔镜可以在根部结扎血管，具有解剖的优势，能够更好地清扫淋巴结，故清扫淋巴结数目稍多于开放手术[5]。本文结果显示，转移淋巴结数目差异无统计学意义，充分说明腹腔镜结直肠癌切除术完全可以达到根治的要求。

腹腔镜手术具有解剖优势，尤其是行右半结肠切除术时，肠系膜上血管、胃结肠干及其属支的解剖可以清楚显示。国内外文献[6-8]报道，腹腔镜手术在解剖层次、术中出血及术中神经保护方面具有优势。肖毅等[9]观察到胃结肠干有4大支，共9属支汇合情况，而开腹情况下很难辨别清楚，影响淋巴结的清扫，甚至出现误伤的可能，是导致出血量较开放手术偏多的因素。直肠癌手术注重肛门功能和神经功能的保护。术中只有清晰显示解剖结构才能够进入正确的层次，进而保证系膜的完整切除，保护盆底神经丛[10]。本文结果显示，腹腔镜手术出血量比传统手术少。腹腔镜手术可使血管解剖裸化更加快捷和准确，解剖平面上更易辨认，减少血管和神经的损伤，但在是否能够减少手术时间还存在争议[11-12]。

本文结果显示，术后在肠道功能的恢复、疼痛及并发症、住院时间等方面优于传统开放手术。文献[13]显示，传统开放手术创伤性大，患者恢复时间较长，并且术后有较多的并发症。腹腔镜术中对腹腔内肠管的骚扰性操作较少，术后肠粘连及梗阻的概率小，而且术后疼痛轻，可以早期下床活动，故术后肠功能恢复快。从术后并发症的发生率看，两组主要的差异是术后切口感染方面，腹腔镜手术组少于传统手术组，并且腹腔镜手术组切口小，也可降低切口感染的风险。一些结直肠中心开展的经自然腔道取出标本（NOSES术）的直肠癌切除术，腹壁上无取标本辅助切口，其手术概率几乎为零[14]。

腹腔镜结直肠手术的循证医学证据的支持是以腹腔镜为主的微创技术在胃肠肿瘤手术，特别是结直肠癌手术中的优势已得到认可[15]。《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》[16]对腹腔镜结直肠手术的安全性、可行性给予了充分的肯定。手术入路及手术步骤，使得腹腔镜结直肠手术越来越规范，技术越来越成熟，通过文章、视频、会议、自媒体等形式提供各式平台，为我国腹腔镜结直肠手术的规范化推广也提供了宝贵经验[17-18]。总之，发现新观念、实践新技术、推广成熟经验是外科手术技术发展的正确方向。