2018年国家门诊专业质控中心工作报告

2021-08-20国家门诊专业质控中心

中国卫生质量管理 2021年6期

——国家门诊专业质控中心

根据国家卫生健康委员会《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，2019年，全国医疗卫生机构总数达1007545个，医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次。如此庞大的工作量之下，要为患者提供同质化、规范、安全、便捷的门诊医疗服务，必须重视并做好全国范围内的门诊质量管理与控制工作。2017年7月起，受国家卫生和健康委员会医政医管局委托，北京大学第一医院承担国家门诊专业质控中心的工作。收集门诊专业质量数据、分析门诊专业质量现状、定期发布门诊专业质控信息、拟定门诊专业质量控制指标、标准和质量管理要求，是国家门诊专业质控中心的重要工作职能。为了解全国门诊专业医疗质量现状，加强全国门诊质量管理，国家门诊专业质控中心于2019年在全国范围内开展了首次门诊医疗服务与质量安全数据抽样调查。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

2019年国家门诊专业质控中心依托国家卫生健康委员会医政医管局的数据上报平台和国家医疗质量管理与控制信息网(National Clinical Improvement System,NCIS)进行了2018年医疗服务与质量安全数据门诊专业相关质控指标数据收集与分析，本次抽样调查涉及全国范围内 32 个省、市、自治区(含新疆生产建设兵团，不含港澳台地区)的共 4 450家综合医院，是迄今为止，我国首次开展的全国范围内门诊专业医疗质量控制指标调查，范围广泛、数据量大。其中三级公立综合医院(含委属委管 25 家医院，以下简称“三级公立”)1 306 家，占 29.35%；二级公立综合医院(以下简称“二级公立”)2 322家，占52.18%；三级民营综合医院(以下简称“三级民营”)90 家，占 2.02%；二级民营综合医院(以下简称“二级民营”)665 家，占14.94%；未定级公立医院33家，占0.74%；未定级民营医院34家，占0.76%。详见表1。

表1 2018年纳入分析医院数(家)

1.2 研究方法

设计《门诊专业医疗质量管理控制情况调查表》，收集全国各级各类综合医院门诊相关人力资源、空间资源、门诊服务、门诊病历、门诊诊断等相关质控指标情况，包括4个维度，14个一级指标和32个二级指标，详见表2。

表2 2018年门诊专业医疗服务与质量安全调查问卷指标设计

1.3 统计分析

采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料用均数表示；计数资料用率或百分比表示。根据医院所属省份、级别及所属性质进行分层分析。

2 结果与分析

2.1 医院门诊人力资源

门诊出诊医师情况调查结果显示，不同级别综合医院门诊出诊医师数差别较大，委属委管医院门诊出诊医师数分别是其他三级公立、三级民营医院的3.6倍和17.3倍。

北京市、上海市、浙江省、山东省等东部沿海省市医院的门诊出诊医师较多。门诊出诊医师职称构成结果显示，综合医院出诊医师中副主任医师及主治医师占比较大。主任医师占比在委属委管、三级医院、二级医院呈递减趋势。主任医师、副主任医师、主治医师及以下医师的年均门诊人次分别为2 262.02人、2 267.30人及2 296.10人，差别不明显。

门诊护理人员岗位数调查结果显示，不同级别综合医院护理人员岗位数差别较大，委属委管医院门诊护理人员岗位数分别是其他三级公立、三级民营医院的2.8倍和8.9倍。各级各类医院护理人员岗位数的差异小于门诊出诊医师数。门诊护理人员岗位构成结果显示，综合医院门诊护理人员职责主要集中于门诊治疗、导诊和预检分诊。健康教育、护理管理的门诊护理人员岗位数相对较少。可喜的是，全国各省级行政区均有医院设置了护理门诊岗位，突出了专科护理工作的发展和前景[1]。

门诊事务管理专业部门、人员情况调查结果显示，委属委管、三级医院设立门诊事务管理专业部门的比例均大于90%，体现了医院对门诊管理的重视。同时二级医院设立门诊事务管理专业部门比例较低，部分医院门诊事务管理由医务科统一管理，尚未成立独立的管理部门。委属委管医院、三级医院门诊事务专职管理人员数多为兼职人员，二级医院二者基本持平。

门诊注册志愿者调查结果显示，仅有40.38%的调查医院开展门诊注册志愿者的服务，提示医院应当继续加强门诊志愿服务队伍的建设。委属委管医院门诊志愿者注册人数最多，但人均年服务时长最少；二级民营门诊志愿者人数注册最低，但人均年服务时长最高，提示各级医院志愿者工作开展不均衡[2]。门诊医务社工调查结果显示，仅有10.25%的调查医院开展门诊医务社工服务，提示门诊医务社工服务在综合医院中仍处于发展的初级阶段[3]。值得注意的是，上海市医院医务社工设置率60%，明显高于其他地区，显示其对医院人文服务方面的重视。

2.2 医院门诊空间资源

各级各类医院间门诊诊室、诊位数的差异趋势与门诊出诊医师数相同，呈现委属委管医院、三级医院、二级医院依次减少的特点。同时东部地区、沿海地区省份医院的诊室、诊位数高于中西部地区省份医院。诊位诊室比调查结果显示，各级各类医院诊位诊室比均大于1.00，表明各级各类医院在建筑设计上未达到一医一诊室的标准[4]。此外，民营医院诊室诊位比低于公立医院，提示民营医院在就诊环境上优于公立医院。

各级各类、不同省份医院平均特需门诊诊室、诊位数间的数量差异与医院平均门诊诊室、诊位数间的差异相同。除二级民营医院外，其余类型医院的特需诊位诊室比均小于全院诊室诊位比，提示医院为特需门诊提供了更优质的门诊空间资源。除三级民营医院外，其余类型医院的诊位诊室比均大于1.00，提示部分医院的特需门诊诊室在建筑设计上仍未达到一医一诊室的标准，亦可能存在使用原有普通诊室作为特需门诊诊室的情况。调查结果显示，委属委管、三级公立医院特需门诊诊室、诊位占医院全部诊室、诊位的比例均小于8.00%，体现出两类医院的公益性。

2.3 医院门诊服务

各级各类医院平均门诊人次间的差异趋势与门诊出诊医师数相同，呈现委属委管医院、三级医院、二级医院依次减少的特点。同时东部地区、沿海地区省份医院的门诊人次高于中西部地区。不同职称医师门诊人次调查结果显示，除三级民营医院外，各级医院主治医师及以下的普通门诊人次均大于50.00%。

门诊实名制预约挂号调查结果显示，71.82%的医院施行预约挂号，仍有近三成的医院未开展预约挂号，这部分医院是今后优化诊疗秩序工作的重点[5]。开展预约挂号医院的预约途径较多，平均为4.45个，体现了医院对预约挂号工作的重视。不同预约方式开展率依次为：现场预约(82.4%)、电话预约(81.70%)、社区预约(60.08%)、医师诊间预约(58.73%)、网络预约(57.04%)、出院复诊预约(47.93%)、APP预约(30.79%)、自助设备预约(29.41%)、短信预约(12.27%)等。开展预约挂号工作需要一定的投入，调查显示，资金投入较少的现场预约、电话预约开展率较高；需要一定投入的APP预约、自助设备预约开展率则较低。同时社区预约、医师诊间预约、出院复诊预约开展率也较高，显示医院为保障就诊连续性及预约服务的全面性做出了努力。此外，委属委管医院及三级医院门诊量大，对预约挂号的需求更强，预约挂号率也更高，因此不同类型医院应当根据实际需求开展预约挂号工作。

MDT门诊可提供专业化、综合化、个性化、连续化门诊服务，对需要多专业共同诊治的患者具有重大意义[6]。调查结果显示，仅有22.00%的医院开设MDT门诊，委属委管医院开设MDT门诊的比例(96.00%)及MDT门诊的数量(11.63个)远超其他类型医院，提示在综合医院里MDT门诊仍需进一步发展。MDT诊疗模式尤其在抗肿瘤治疗中发挥重要作用，调查显示，47.38%的MDT门诊为肿瘤MDT门诊，体现出医院对肿瘤患者的重视。同时委属委管医院以及北京市(72.80%)、上海市(58.02%)等地区的医院非肿瘤MDT门诊占比相对较高，提示这些医院在肿瘤MDT门诊之外，还不断扩展MDT门诊病种，向更多患者提供综合诊疗服务。

2.4 医院门诊病历及诊断

门诊病历是门诊诊疗工作的客观记录，是体现门诊诊疗活动最重要的载体[7]。调查结果显示，仅有49.96%的医院使用门诊电子病历，三级公立医院的门诊电子病历使用率仅为66.12%。手写门诊病历无法在院留存记录，这会造成后续门诊数据统计及后续精细化管理工作的障碍。

门诊病历质量是门诊诊疗质量的体现，门诊病历质控工作必不可少。调查结果显示，仅有52.56%的医院开展门诊病历质控，低于住院病历质控率(85.81%，2017年)。委属委管医院(76.00%)、三级医院(71.74%)门诊病历质控率显著高于二级医院(51.42%)，体现出其对门诊病历质量的重视。门诊病历的形式质控目前已可以通过电子病历开展，但诊治合理性、准确性等病历内涵质控仍难以通过自动化完成。由于尚无统一的门诊病历书写标准及电子化模板，且部分医院信息化建设基础薄弱，一部分质控指标采集仍需依靠人工翻查、手动整理得出，不利于医院质控指标的采集。因此，制定门诊病历书写和质控标准是提高门诊病历质量的基础，也是国家门诊专业质控中心今后的工作重点。

门诊诊断是门诊诊疗质量的基础，标准化的门诊诊断可提高诊断准确性，便于统计及精细化管理[8]。调查结果显示，56.27%的医院使用门诊标准诊断库，二级医院门诊标准诊断库使用率较低，标准化工作仍需要进一步加强。在使用门诊标准诊断库的医院中，其诊断库版本各不相同。诊断库版本使用情况为：使用国家临床版占比最高(39.06%)，其余依次为国标库(34.94%)、省市级统一库(14.30%)、其他疾病编码版本(4.99%)、地市级统一库(3.91%)及国标库扩展库(在国标库基础上的扩展的非国家临床版)(2.80%)。绝大部分医院使用卫生健康行政部门推行的疾病编码库，这为门诊质诊断规范化打下良好基础，但编码库采用版本的不统一，增加了不同医院间、不同地区间的数据整合和评价的难度。编码库使用受地区政策影响较大，例如北京市(62.71%)、上海市(47.89%)医院的本地区编码库使用率最高，提示编码库统一工作需要顶层设计和推动。

门诊诊断与出院诊断符合率指出院诊断与入院时门诊诊断是否一致，这在一定程度上反映了门诊诊断的准确性和合理性[9-10]。该指标数据来源为住院病案首页，住院病案首页出院主要诊断与门诊诊断的ICD-10诊断亚目、细目的编码一致率分别为亚目、细目符合率。委属委管医院、三级医院、二级医院的亚目符合率分别为69.4%、62.9%、71.1%。亚目符合率均略高于细目符合率。病案首页中门诊诊断与出院诊断不一致可能有以下原因：第一，患者病情疑难，门诊确诊困难，住院后确诊。第二，患者入院后诊治主要矛盾发生变化，主要治疗疾病与入院原因不同。第三，医师病案首页填写门诊诊断错误。第四，门诊诊断发生误诊。因此，符合率低不能武断地认为门诊诊断准确性较差。今后，将进一步分析门诊诊断与出院诊断不一致的原因，加强病案首页门诊诊断填写质量。同时分析误诊率较高的疾病分布，为进一步提高门诊医疗质量筑牢基础。

3 调查局限性

3.1 抽样调查纳入的质控指标有待持续优化

本次抽样调查为第一次全国范围内门诊专业医疗质量相关指标调查，重点了解全国门诊管理的基线情况，设置调查指标时充分考虑了数据的可及性，收集了全国各级各类综合医院医护配比、门诊空间资源、门诊人次、志愿者与社工服务等结构质量指标，预约挂号、MDT门诊(尤其是肿瘤MDT门诊)等过程质量指标，以及门诊病历与门诊诊断等结果质量指标。科学的质控指标是促进医疗质量持续改进的重要手段[11]，随着门诊专业医疗质量控制工作在全国范围内的开展，该项抽样调查指标将逐年持续优化。

3.2 抽样调查数据填报质量有待提高

本次调查共有7 544家综合医院参与，但仅有4 397家医院提交数据，应答率为58.28%。

不同地区医院纳入的比例不同，跨度在35.07%～100%，影响了数据的地区代表性。其中4 397家医院提交完整数据。委属委管医院提交率最高，为92.00%；二级民营医院提交率最低，为35.16%。53家医院在系统中填报了数据但未点击“提交”，因数据完整度较高(>90%)，亦纳入了数据分析，最终共4 450家医院纳入了分析。

不同类型医院纳入的比例不同，二级公立、二级民营医院的数据提交率较低，分别为58.79%、42.06%。2018年1月-11月全国医院总诊疗人次达32.3亿人次，其中民营医院4.7亿人次。截至2018年11月底，医院数达3.2万个，其中公立医院12 072个，民营医院20 404个。民营医院队伍不断发展，但本次调查民营医院参与较少。

部分医院数据明显不符合实际情况，例如有委属委管医院报告未开展实名制预约挂号工作。

4 下一步门诊质控工作重点

2018年门诊专业质控结果显示，全国各级各类医院为提供优质的门诊医疗服务做了大量扎实有效的工作。医院开放的预约挂号途径较多，很多医院开展了网络预约、APP预约、诊间预约和社区预约，60%以上的三级公立医院开展了门诊注册志愿者服务，体现了医院对这些工作的重视，也与自2015年起国家层面启动的“进一步改善医疗服务行动计划”中对预约挂号、双向转诊、志愿服务工作的政策导向相匹配。目前，超过90%的三级医院设立了门诊管理专门部门，有利于门诊专业在全国范围内开展质控工作。但从本次调查结果来看，全国门诊质控工作部分领域仍需进一步加强，国家门诊专业质控中心据此制定了下一步工作重点：

4.1 推动门诊质控标准制订

通过专家委员会、省级/地市级门诊质控中心商讨，进一步明确门诊质量管理的定义、范畴、目标、标准和方法，并向国家卫健委提交专业性报告和建议，推动门诊质量管理制度化、标准化、科学化建设。依托全国门诊专业质控网络，进一步加强全国门诊质量管理体系建设，指导各级门诊质控中心完善本地区门诊质控标准，推动门诊质控督导工作定期开展。

4.2 加强门诊质控网络建设

推动省级门诊质控中心的成立和建设，预计到2021年底，在全国过半的省份成立省级门诊质控中心。同时，在各省建立门诊质量管理哨点医院，作为各省提高门诊质量管理水平的重点单位，提高数据填报质量。预计到2021年底，在全国建设500家以上的哨点医院。

4.3 提高数据填报质量，持续优化质控指标

国家门诊专业质控中心将制订统一的调查指标定义集，培训各省数据填报人员，依托各省级质控中心开展标准化填报数据相关培训，并及时反馈年度年度数据填报情况，不断提高数据填报质量。同时，国家门诊专业质控中心将根据门诊专业数据分析情况，根据国家卫生健康领域的相关政策导向，通过专委会和省级门诊质控中心的专家团队持续优化抽样调查的指标体系，不断将调查重点向过程质量指标和结果质量指标侧重。