高春 高丽华 赵军 朱颖

重症肺炎多由肺炎进一步发展而来，除咳嗽、咳痰、发热等主要临床表现之外，还可引发严重呼吸衰竭、循环衰竭及其他器官功能障碍等危重症，甚至导致死亡。临床上将应用足量针对性抗菌药物抗感染作为重症肺炎治疗的最主要环节，但由于重症肺炎往往存在多种致病菌混合感染且细菌耐药甚至多药耐药的现象，且日益严重，导致重症肺炎病原学确诊困难，传统的强效抗感染药物治疗效果并不十分理想，易影响患者预后[1]。因此，重症肺炎的病原学检测是正确选择及调整抗感染用药的关键。目前,肺部感染病原学诊断采样方法包括痰培养和血培养等。近年来，纤维支气管镜肺泡灌洗技术逐渐被用于重症肺炎的病原学检测和治疗等[2-3]。纤维支气管镜能够及时清理呼吸道分泌物，对病变部位直接进行治疗。且肺泡灌洗液直接取材于病变部位，提高了病原学检测的准确性，为临床病原学诊断及用药提供可靠依据，减少了耐药的发生[4-5]。但灌洗液用量的差异可能对病原体的诊断及治疗产生一定影响。本研究主要探讨不同纤维支气管镜肺泡灌洗液量对重症肺炎患者疗效和病原学检测的影响。

对象与方法

1.对象：2017年5月～2019年6月于南京市中心医院就诊的重症肺炎患者122例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合重症肺炎相关诊断标准[6]。排除标准：(1)合并严重心脏、肝脏等其他器质性病变；(2)对纤维支气管镜肺泡灌洗不能耐受。采用随机数字表法将122例患者分为低灌注组和高灌注组，每组各61例，其中低灌注组男29例，女32例，年龄18～68岁，平均年龄(48.58±12.52)岁，病程1～6周，平均病程(3.23±1.72)周，合并疾病：慢性阻塞性肺疾病21例、脑血管病12例、糖尿病11例、自身免疫性疾病4例、其他8例，无合并疾病5例；高灌注组男31例，女30例，年龄18～66岁，平均年龄(46.51±11.04)岁，病程1～6周，平均病程(3.48±1.69)周，合并疾病：慢性阻塞性肺疾病19例、脑血管病11例、糖尿病10例、自身免疫性疾病5例、其他10例，无合并疾病6例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经南京市中心医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

2.方法

(1)纤维支气管镜肺泡灌洗：所有患者在术前及术后均进行血常规、肺部CT、动脉血气分析等检查。按支气管肺泡灌洗术操作规范进行标本采集及治疗：患者取仰卧位，通过纤维支气管镜给予患者利多卡因进行肺段麻醉，手术中及时吸出多余的痰液，待纤维支气管镜顶端嵌顿于段或亚段支气管开口处，对患者两侧肺叶进行反复灌洗，其中低灌注组灌洗量为60 ml、高灌注组灌洗量为120 ml，肺泡灌洗液回收量≥40%，灌洗后及时进行肺泡灌洗液病原学检测，然后注入抗感染药物。

(2)观察指标：包括患者纤维支气管镜肺泡灌洗检查病原学诊断结果、治疗疗效、治疗后症状残留情况及治疗前后动脉血气分析指标。将肺泡灌洗液标本进行细菌培养，以菌落≥1.0×104CFU/ml为有临床诊断意义。疗效判定标准：显效：患者临床症状显著改善，血常规各项指标均恢复正常；有效：患者临床症状显著减轻，血常规基本恢复正常，肺部病灶阴影仅条索状未被吸收；无效：患者临床症状无明显变化，甚至加重。总有效(例)=显效(例)+有效(例)。

结 果

1.122例患者纤维支气管镜肺泡灌洗检查病原诊断结果：共培养出病原菌128株，其中革兰阳性菌19株(14.84%)，以金黄色葡萄球菌(9株，7.03%)、肺炎链球菌(8株，6.25%)为主，另外表皮葡萄球菌2株(1.56%)；革兰阴性菌101株(78.91%)，以鲍曼不动杆菌(41株，32.03%)、铜绿假单孢菌(26株，21.31%)为主，另外大肠杆菌17株(13.28%)，流感嗜血杆菌11株(8.59%)，克雷伯菌6株(4.69%)；真菌8株(6.25%)，以假丝酵母菌为主(8株，6.25%)。

2.两组患者病原学检测阳性率比较：低灌注组患者病原学检测阳性42例，阳性率为68.85%；高灌注组患者病原学检测阳性31例，阳性率为50.81%，低灌注组患者病原学检测阳性率高于高灌注组，差异有统计学意义(χ2=4.126，P=0.043)。

表2 两组患者治疗后症状残留情况比较[例，(%)]

3.两组患者疗效比较：高灌注组患者治疗总有效率高于低灌注组，差异有统计学意义(χ2=5.980，P=0.014)。见表1。

表1 两组患者疗效比较[例，(%)]

4.两组患者治疗后症状残留情况比较：高灌注组患者治疗后症状残留率低于低灌注组，差异有统计学意义(χ2=13.211，P<0.001)。见表2。

5.两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较：治疗前两组患者PaO2、PaCO2及pH比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者PaO2和pH均高于同组治疗前，PaCO2均低于同组治疗前(P<0.05)；治疗后高灌注组患者PaO2和pH均高于低灌注组，PaCO2均低于低灌注组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后动脉血气分析指标比较

讨 论

目前，临床肺炎病原菌常用的检测方法包括痰培养与血培养。但痰培养易受到口腔杂菌污染，难以获得合格标本。肺部感染早期，血液中可能并无病原体存在[7]。通过纤维支气管镜可以直接在肺部病变部位获取标本，提高了病原学检测的准确性，为临床病原学诊断提供可靠依据[8]。本研究结果显示，两组患者共培养出病原菌128株，革兰阳性菌占14.84%，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主；革兰阴性菌占78.91%，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单孢菌为主；真菌占6.25%，以假丝酵母菌为主。表明重症肺炎致病菌以革兰阴性菌为主，与刘策等[9]的研究结果一致。本研究中低灌注组患者病原学检测阳性率高于高灌注组，表明重症肺炎患者采用低剂量灌洗液进行肺泡灌洗更有利于检出病原菌，提高对重症肺炎患者病原体诊断的效率，其原因可能是60 ml肺泡灌洗液病原菌密度高于120 ml肺泡灌洗液，更利于病原菌培养与检测，与赵志伟等[10]的研究结果一致。

纤维支气管镜在肺泡灌洗过程中可直达病变部位，不仅可以吸出支气管内的痰液，而且可在病变部位注入抗生素，治疗具有靶向性，明显提高临床疗效[11]。且在肺泡灌洗液反复冲洗下可以稀释粘稠分泌物，更有利于痰液排出，有效抑制病原体的毒素作用，明显缓解肺部感染情况[12]。本研究结果显示，高灌注组患者治疗总有效率高于低灌注组，且治疗后高灌注组患者症状残留率低于低灌注组；治疗后两组患者PaO2和pH均高于同组治疗前，PaCO2均低于同组治疗前；治疗后高灌注组患者PaO2和pH均高于低灌注组，PaCO2均低于低灌注组。表明使用60 ml和120 ml肺泡灌洗液均能有效纠正患者的缺氧状态，取得显著的临床疗效，且使用120 ml肺泡灌洗液患者的临床疗效及预后优于使用60ml肺泡灌洗液。其原因可能是120 ml肺泡灌洗液能够稀释肺部深处的痰液，更易于排出[13]。

综上，重症肺炎致病菌以革兰阴性菌为主。使用60 ml肺泡灌洗液有助于提高病原学阳性检出率，但使用120 ml肺泡灌洗液患者的临床疗效及预后均优于使用60 ml肺泡灌洗液。