申金付 蒋瑞妹 谢树永 王卓群 程玉芳 武林松 李科

随着诊断技术的提升及人们健康意识的增强，甲状腺结节的检出率快速增加。甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[1]，甲状腺乳头状癌(PTC)是其最常见类型，占甲状腺癌的90%[2]。尽管大部分PTC恶性程度低，但研究发现仍有部分患者发生复发和转移[3]，可见PTC的早期诊断具有重要意义[4-5]。目前不同甲状腺结节指南对甲状腺结节诊疗存在分歧[6-7]，但甲状腺结节良恶性鉴别是指南共同关注的重要问题。甲状腺结节超声诊断和甲状腺功能检查已在基层医院广泛开展。近年来，甲状腺结节穿刺细胞学检查[8]和甲状腺结节的基因检测[9]大大提升了甲状腺结节的诊断水平，但其对技术条件要求较高，不少医院未开展。本文回顾性分析PTC和良性甲状腺结节患者的一般临床资料、甲状腺功能及甲状腺结节超声特点等，探讨其对PTC诊断的预测价值。

对象与方法

1．对象：收集2017年2月～2018年8月于我院经手术确诊的PTC患者(PTC组，147例)和良性甲状腺结节患者(良性结节组，328例)共475例。纳入标准：(1)首次诊断并进行手术的PTC患者；(2)良性甲状腺结节患者甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)分类≥3类，且两次细针穿刺细胞学结果一致；(3)临床资料、细胞学或病例资料完整。排除标准：(1)PTC复发；(2)合并其他肿瘤。475例患者中，男84例，女371例，年龄19～66岁，平均年龄(38.27±10.20)岁。PTC组患者术前均于我院内分泌科门诊行甲状腺结节穿刺细胞学检查(FNAC)，FNAC结果提示恶性及可疑恶性乳头状癌的178例患者均行手术治疗，术后病理结果显示PTC 147例，良性结节31例。所有患者或家属均知情同意。

2.方法

(1)一般资料收集：收集患者的年龄、性别和结节发现时间(将发现时间≤3个月定义为近期发现)。

(2)甲状腺功能检查：采用德国西门子公司的Certaur全自动化学发光免疫分析仪行甲状腺功能检测，包括促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)，TSH正常值范围为0.50～4.80 μIU/ml，FT3正常值范围为2.62～6.49 pmol/L，FT4正常值范围为9.01～19.04 pmol/L，TPOAb和TgAb正常结果为阴性(定性诊断)。

(3)甲状腺超声检查：应用GE Vivid7 Dimension彩色多普勒超声诊断仪行甲状腺超声检查，超声检查分别由2名医师完成，且结论一致者入组。依据2016年TI-RADS标准[10]对结节进行分型，主要包括甲状腺结节的质地、回声、边缘、微钙化、纵横比、大小、单发灶及TI-RADS分类。结节的质地分为实性和非实性(包括囊性及部分囊性)；回声分低回声和非低回声(包括等回声及高回声)；边缘分为规则和不规则；钙化分微钙化和非微钙化(包括粗钙化和无钙)；最大径为甲状腺结节的最长径；纵横比分为>1和≤1；TI-RADS分类为≥4类和<4类。此外，部分患者有多个甲状腺结节，取良性结节中TI-RADS分类最高的结节和PTC中最大径大者纳入研究。

(4)甲状腺结节FNAC指征及结果评判标准：甲状腺结节FNAC指征包括：甲状腺结节TI-RADS分类≥3类；需病理检查明确或手术治疗。FNAC结果评判标准：两名病理科细胞学诊断医师分别读片和报告，结论一致者入组。参照美国Bethesda甲状腺细针穿刺报告系统的标准[11]，可疑恶性或恶性甲状腺结节患者建议手术治疗。

(5)PTC病理诊断标准：甲状腺结节术后病理组织切片见到以下1项或2项：①细胞核有密集、毛玻璃、核沟或假包涵体等变化；②组织结构呈浸润性生长、有砂粒体等。

结 果

1.两组患者一般资料及甲状腺功能比较：FNAC结果提示恶性及可疑恶性PTC 178例，准确率为82.6%(147/178)。本研究纳入患者中，男性比例较低(17.7%)。PTC组男性患者比例、年龄、TSH水平及TPOAb、TgAb阳性患者比例均明显高于良性结节组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料及甲状腺功能比较

2．两组患者甲状腺超声检查结果比较：PTC组患者的结节质地实性、低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比>1、单发灶、TI-RADS分类≥4类比例及结节最大径均明显高于良性结节组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者甲状腺超声检查结果比较[例，(%)]

3.PTC的临床预测因素分析：以性别、年龄、TSH、TPOAb、TgAb、结节质地、回声、边缘、微钙化、纵横比>1、最大径、单发灶与及TI-RADS分类为自变量，以是否为PTC为因变量行logistic二元回归分析，结果显示，年龄、TSH水平、结节低回声、边缘不规则、微钙化、最大径、单发灶、TI-RADS分类为PTC的临床预测因素(P<0.05)。见表3。

表3 PTC的临床预测因素分析结果

讨 论

本研究发现，PTC组男性患者比例、年龄、TSH水平及TPOAb、TgAb阳性患者比例均明显高于良性结节患者。PTC好发于30～39岁女性，但男性PTC患者也不少见，研究发现男性和年龄≥45岁是PTC的独立危险因素[12]。TSH是促进甲状腺组织细胞分化增殖、参与甲状腺发育和调节甲状腺激素合成分泌的生长因子之一,TSH参与甲状腺癌细胞DNA的合成，影响细胞生长、分化等[13]。张建等[14]报道甲状腺癌患者的TSH水平明显高于甲状腺良性结节患者和健康人群。TPOAb和TgAb阳性是桥本甲状腺炎的特异性诊断指标，而桥本甲状腺炎合并PTC的发病率较高，为23.0%～40.1%[15]；也有研究发现，PTC患者合并桥本甲状腺炎的患病率是其他良性甲状腺疾病患者的2.8倍[16]，原因可能是两者在免疫学、内分泌及遗传学等方面有一些共同之处，但其发病机制尚不明确[17]。

随着超声诊断技术的不断发展，其已成为目前甲状腺结节诊断的主要手段，可探测甲状腺结节的形态、位置、数目、大小、性质、钙化、包膜、边缘及血流等。本研究中甲状腺结节超声检查结果示，PTC组患者的质地实性、低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比>1、单发灶与及TI-RADS分类≥4类患者的比例明显多于良性结节组，结节最大径也高于良性结节组，与既往研究结果相一致。韩国Na等[18]对2 000例甲状腺结节患者的超声特征与病理检查结果进行对照，结果发现，对于实性或低回声结节，微钙化、纵横比>l、边缘不规则等可疑超声特征均为结节恶性的独立预测因子，微钙化和边缘不规则是等回声或高回声结节的独立预测因子，而甲状腺结节大小不是PTC的独立预测因子，结节大可能提示生长快或趋向PTC以外的其他类型恶性结节(滤泡癌、Hurthle或其他类型癌)[19]。既往对甲状腺癌单发灶的发生争论较大。本研究PTC组单发灶发生率多于良性结节组，与黄辉等[20]发现50岁以上男性的单发甲状腺结节恶性比例较高的研究结果一致。超声作为甲状腺结节的首选检查方式，但因超声成像特征判断及描述定义不一等原因，影响超声诊断的准确性，2015年美国甲状腺学会初步规范甲状腺影像报告和数据系统，并制定TI-RADS标准，使甲状腺结节超声诊断有了定性和定量的评判，大大提升了甲状腺结节超声诊断的准确性[21]。

本研究行logistic回归分析结果显示，年龄、TSH水平、结节低回声、边缘不规则、微钙化、最大径、单发灶、TI-RADS分类均是PTC的临床预测因素，与既往研究[4,18]结果基本一致。尽管这些预测影响因素不能确定甲状腺结节的良恶性，但可能为判断甲状腺结节性质提供临床初筛，以及为FNAC检查提供参考。

甲状腺结节FNAC是PTC诊断的金标准[8]，本研究纳入的PTC患者术前门诊FNAC结果示恶性及可疑恶性乳头状癌者178例，准确率为82.6%(147/178)。目前认为FNAC联合BRAF V600E基因检查可提高PTC诊断准确性[9]，但由于基因检查在大多医院未开展(包括我院)，因此未深入研究。本研究存在以下不足：(1)由于甲状腺结节多无症状，发现结节时间不能反映甲状腺结节的真实病程，因此未发现两组患者结节发现时间具有差异；(2)甲状腺球蛋白虽能反映PTC的病情及复发等，但受TgAb影响大，因此未纳入本研究；(3)超声很难确诊淋巴结转移或淋巴结转移由PTC所致，因此未对淋巴结转移情况进一步分析。

总之，PTC的诊断方法较多，其各具临床价值和特点，本研究结果可能为甲状腺结节鉴别诊断提供帮助。PTC的诊治涉及多学科如内分泌科、甲状腺外科、超声科、病理科等，尚需多学科、大样本的研究进一步探索。